本报记者 文晓欢

    公立医院综合改革是深化医改的重点和难点，是“最难啃的硬骨头”。继2014年全省109个县（市）全面推开县级公立医院改革后，2017年7月24日，河南省政府办公厅下发《关于推进城市公立医院综合改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），全面推开城市公立医院综合改革。
    本着先行试点、先易后难、逐步推开的思路，2010~2016年，我省洛阳、焦作、濮阳、漯河、三门峡、鹤壁等6个城市先后纳入公立医院综合改革国家联系试点，各市从革除“以药补医”的弊端入手，统筹进行管理体制、价格调整机制、绩效考核机制等方面的改革，并取得了良好成效，为全面推开公立医院综合改革探索了路径、积累了经验。
    对比2015年国务院办公厅出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），此次我省出台的《实施意见》有哪些新意和突破呢？与《意见》相比，《实施意见》在改革编制人事制度、健全收入分配机制、家庭医生签约、分级诊疗、医师多点执业、考核评价等方面，有了更为明晰的改革路线图。

支撑点一

管理体制改革

    改革编制人事制度，逐步推行员额制备案管理。
    在与《意见》“创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制；实行聘用制度和岗位管理制度”精神保持一致的同时，《实施意见》进一步明确，改革编制人事制度，逐步推行员额制备案管理，实行“总量调控、标准核定、实名统计、分类管理、岗位聘用、同工同酬”。
    具体来讲，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，公立医院在核定的总员额内，新聘用人员按照事业单位公开招聘有关规定面向社会公开招聘，聘用人员结果报机构编制、人力资源和社会保障部门备案，聘用人员在岗位聘用、收入分配、职称评聘、管理使用等方面与在编人员享受同等待遇。
    显而易见，此举对于公立医院人员管理，由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员有着积极意义。

支撑点二

建立运行新机制

    破除以药补医机制。2017年8月底前，全省城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。
    取消城市公立医院药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。取消药品加成后，医院因此减少的这部分合理收入，通过医疗服务价格调整补偿90%，财政按照原供给渠道补偿10%。
    在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“腾空间、调结构、保衔接”的步骤，降低药品耗材、大型设备检查和化验价格，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，特别是诊疗、手术、康复、护理、中医、儿科等服务项目价格，逐步理顺比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。
    对此，试点城市已有相应探索，比如洛阳市财政对4家公立医院新增的1600张床位增加补贴640万元；漯河市将符合规划的基本建设和大型设备购置列入政府采购预算，每年安排500万元专项补助资金用于公立医院重点学科建设、人才培养。
    与此同时，《实施意见》提出要完善药品和医用耗材招采机制，实施药品采购“两票制”。漯河市先行先试，全市12家城市公立医院药品耗材集中招采加入“三明联盟”，实行药品集中采购和药款集中支付，推行两票制。目前，已有近900个品规加入“三明联盟”进行联合限价，可比品种平均降幅30%；另有600多个增补品规完成带量采购议价，可比品种国产药平均降幅16.13%。
    此外，在健全收入分配机制部分，《实施意见》还明确了“两个允许”，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，公立医院在核定薪酬总量内自主分配。

支撑点三

优化就医秩序

    以医疗联合体建设和家庭医生签约服务为抓手，推动分级诊疗建设。
    《实施意见》规定，基层医疗卫生机构选择至少50种、县级医疗卫生机构选择至少100种慢性病、常见病开展基层首诊和分级诊疗工作，并逐步扩大病种范围。
    在加快推进分级诊疗制度建设方面，不少试点城市探索成效显著，比如洛阳等地以高血压病、糖尿病等慢性病为突破口，逐步扩大到50个病种落实基层首诊。焦作市组建了180个全科医生服务团队，签约5.3万户家庭、共计23.6万名居民。部分县（市）家庭医生签约覆盖率已达80%以上。我省还积极探索远程医疗协作网、专科联盟、市域医联体、县域医共体等模式，创新了医疗协作关系，促进了优质医疗资源下沉，提升了基层服务能力，方便了患者就近就医。
    推进医师多点执业方面，《实施意见》也有了新的突破，明确“执业医师的注册地点为主要执业机构所在的省级行政区划，执业助理医师的注册地点为主要执业机构所在的县级行政区划，实现‘一次注册、区域有效’”。

支撑点四

严控医疗费用

    深化医保支付方式改革。
    2017年，医保支付方式改革覆盖全省二级以上综合医院，试点城市实行按病种付费的病种数不少于100个，县（市）综合医院按病种付费的病例数达到出院病例数40%以上，城市二级以上综合医院达到30%以上。
    到2020年，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
    据了解，近两年，全省公立医院医疗费用一直处于严密监测、公示和考核中，全省公立医院医疗费用增幅由2012年的29.57%下降到2016年的9.3%。《实施意见》明确，2017年，全省区域内公立医院医疗费用增长幅度总体控制在10%以下。

支撑点五

强化考核评价

    建立以公益性为导向的“三级”考核评价机制。
    “三级”考核评价机制即省医改领导小组对省辖市政府落实办医责任进行考核；各级医院管理委员会或卫生计生部门对公立医院和院长进行考核；公立医院加强内部绩效考核，从而促进和引导公立医院回归公益性、调动医院和医务人员的积极性、保障公立医院可持续发展。