□韩斌斌

    编者按：近几年，DRGs（疾病诊断相关分组）随着一系列医改文件的出台，渐渐进入医院管理者及相关人员的视线。DRGs是什么？它带来了什么样的付费模式的转变？未来它会在国内的医院普遍实施吗？如若实施，又将对医院产生怎样的影响……关注DRGs的人不免会产生这些疑问。今天，我们特意邀请了河南省肿瘤医院的总会计师韩斌斌女士，通过3个方面，深度为大家讲解她对支付制度改革背景下医院实施成本管理的思考，解答相关疑问。该系列报道分为4期刊发，欢迎大家关注。

管理学硕士，正高级会计师；现任河南省肿瘤医院党委委员、总会计师，享受国务院、河南省政府特殊津贴专家，全国会计领军人才（后备），首批河南省会计领军人才；中央财经大学、河南财经政法大学硕士生校外导师；多次接受国家级财经权威报纸《会计报》采访，被中国医疗界权威门户网站健康界评为“2015年十大专栏作家”；主编《医院成本管理研究》一书。

若想与韩斌斌女士有更多的探讨和交流，可关注其个人微信公众号：“杏林数豆者”（XINGLINSHUDOUZHE）

非常高兴有机会和大家分享我关于这个主题的一些思考。我主要从3个方面来叙述：第一是DRGs付费模式以及对于医院运营带来的影响；第二是医院成本管理的现状；第三是在医改背景下，医院应该怎么重构医院管理体系。
    大家熟悉、关注DRGs，我想更多是因为这几年的政策导向。这几年，一系列医改文件里多次提到DRGs。
    2015年5月，国务院下达《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提到要鼓励推行按疾病诊断相关分组来付费的方式。
    2016年4月，国务院下发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》里面，又提到在异地就医，住院费用要直接结算。这个规定好像与DRGs没有直接的关系，但我们知道，各省的医保目录是完全不一样的，对接的时候存在各种各样的问题，DRGs可以绕过医保目录，用按资源耗费进行付费的方式解决，也暗含着DRGs支付方式的改革。
    2016年7月，人社部下发了《积极推动医改、医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，里面也提到要积极推动DRGs的应用。
    2016年10月，国务院下发的《“健康中国2030年”规划纲要》里面也明确提出要积极探索DRGs这样的分组付费方式。今年1月下发的医改“十三五”规划里面再次提到要鼓励实行疾病诊断相关分组付费方式。
    …………
    这些医改文件是风向标，是我们必须关注和应对的。
    DRGs现在对于我国医院来讲还是一个自选动作，院长比较关注就推行和实施，主管部门比较关注就做一些尝试。但从国际范围来看，从DRGs取得的良好效果来看，我想基于DRGs付费方式的改革一定也会在国内实施。在这种背景下，我们关注DRGs，关注DRGs对医院运营产生的影响是非常必要的。
    什么是DRGs？DRGs就是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素将患者分为若干的诊断相关组。
    基于DRGs的支付方式就是根据分组情况确定支付的标准。这个方法一方面连接了我们的医疗活动，一方面连接了我们的运营管理。
    DRGs支付方式实施之后，除了对医疗业务活动的规范化、精细化会起到很好的引导作用外，对医院的运营也将起到“指挥棒”的作用。在增加医务人员树立成本理念，避免过度诊疗、大检查、大处方，避免医院过度投资，促使医院提高效率等方面都会发挥非常好的作用。
    从全球范围来看，DRGs模式在部分国家已经实施了一段时间，并且取得了良好的效果。我今天主要分享这个模式对于医疗行业经济方面的影响。
    美国是DRGs的发源地。从1983年开始，美国的住院总费用的增长速度从18.5%降为5.7%，住院天数从10.37天降到8.71天。
    英国1986年启动了DRGs，目前可以兼顾住院患者和门诊患者。运行十几年来，它的控费效果也是非常显著的。
    德国是2000年成立的DRGs研究中心，2003年开始试点，目前做到了医疗费用的支出和GDP（国内生产总值）的增幅保持同步，平均住院日也由15天降到9天。
    澳大利亚和希腊都把DRGs作为支付方式来使用，在节省财政资金方面起到了很好的作用。
    在国内，北京在这个方面做了一些尝试。2011年8月，北京启动6家医院（北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、北京友谊医院、北京天坛医院）进行了DRGs的试点工作，涉及108个分组，约占住院费用的46%。2010年开始按照北京市三级综合医院同一分组情况来支付费用，每月预付。从这几年的执行情况来看，6家医院按照DRGs付费共计38439例，涉及108个DRGs组。量不是很大，因为DRGs的实施有各种限制条件。从这个小样本数据来看，它对医疗费用的控制还是很显著的，医疗费用下降了19%，而且在实施的同时没有发生一起医患纠纷。从实施的综合效果来看，DRGs支付费用模式很符合政府期望的患者、医保还有医院共赢的局面。
    从左边的曲线图来看更直观。从2011年到2015年，费用消耗指数在持续下降，时间消耗指数也在持续好转，包括结构和占比都控制得很好。
    DRGs付费方式实施之后，我想我们必须面对的问题就是医院运营的压力凸显，对三甲医院带来了很大的挑战。
    从其他国家实施后带来的结果来看，美国实施这种支付方式改革之后倒掉了400多家医院，关闭了2万多急诊病床，成效很好，影响很大，因为病床是非常消耗资源的。
    对于医院内部，每个学科除了关注学术的领先性、团队的影响力、科研和教学的影响力之外，可能要更多地关注同一专业病组的费用水平、管理水平，可能要更多地关注临床路径。新技术的开展、大型设备的采买进度会放缓，因为这代表着资源的密集投入。对于ICU（重症监护病房）这种高资源消耗科室的使用会减少。
    在接诊上，医生会选择病人——不利于我们分组的我们不能亏钱来运营；医院会更多地从病组的层面来关注成本投入。
    这些改变都意味着公立医院特别是三甲医院持续20多年的黄金时期即将过去。在过去的20多年，随着医保基金大盘的不断扩大，医院的发展非常任性，我们更多关注收入的管理、怎么扩大床位规模、怎么通过扩大投入扩大病源、怎么提高影响力从而把学科做大……今后，我们可能要进入精细管理时代，成本管理作为精细化管理的重要手段，会占据重要的地位。由收入管理转到成本管理，这个需要医院做一系列的转变。