本报记者  李 季

    在近日召开的第四届“岐黄论坛”上，中国科学院院士陈凯先指出，由于中医药学比较强调整体证候，在客观证据和精细化、量化上有所欠缺，制约了进一步弘扬中医药个性化治疗优势。国医大师周仲瑛曾感叹：“几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多个科技项目开展了证候的规范化研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，难以满足临床需要。”开封市首届基层名中医马冠军认为，中医学亘古即有辨病论治、审因论治、对症治疗、辨证论治4种诊疗模式，且都是中医常规的、固有的辨治模式，四维一体才是中医学完整的辨治体系。单一的辨证论治诊疗思路，已经成为中医发展必须逾越的门槛儿。中医药“精准”创新，必须构建四维论治的诊疗思路与研究方向。

   “精准”于一病一机辨病论治
    《素问·腹中论》曰：“黄帝问：有病心腹满，旦食则不能食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。黄帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”可见，辨病论治是亘古即有的辨治模式，马冠军说，现在很多中医师常误解为中医辨证论治、西医辨病论治。误解的原因是中医的“病”与西医的“病”没有可比性。事实上，任何一个疾病都有其独特的病机，否则难以形成一个独立的疾病。病名是对该病全过程特点与规律的概括，仅是疾病的代名词，论治的真正依据是固有病机。没有两个独立疾病的固有病机是完全一样的，辨病论治是以固有病机为靶点的辨病论治。《黄帝内经》有“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”的经典名论。“审察病机”是辨病论治的先决条件；“谨守病机” 是对辨病论治的基本要求。
    中西医诊断疾病不是对立的，而是相向的。无论“望、闻、问、切”的哪一种诊法，或者检验、超声等任何一种方法，只要能够明确诊断，都符合“但见一证便是，不必悉具”的诊断原则。现在，由于科技迅猛发展，医生诊断疾病的水平也随之上了一个新台阶，这是提高中医辨病论治水平的契机。对于已有统一诊断标准和疗效评价体系的疾病，把精力用在“审察病机”和治法、方药的临床研究上，精准于一病一机辨病论治，是中医临床、科研的方向和捷径。
    “精准”于一因一法审因论治
    审察产生疾病的根本原因，针对病因制订治疗方案的诊疗模式就是审因论治。无论多么简单或复杂的疾病，没有原因的疾病是不存在的。发现病因而后祛除病因，以病因为中心的审因论治是正确的。《医学源流论》中说：“凡人之所苦谓之病，所以致此病者谓之因……凡病之因不同，而治各别者尽然，则一病而治法多端矣。”
    马冠军说，现在，绝大多数疾病的病因是模糊的，不明确的；是隐蔽的，不是浅显的；是复合的，不是单一的。因此，我们更需要重视审因论治的探索和研究，而不能成为无视审因论治的理由。精准于一因一法审因论治，比如屠呦呦获得诺贝尔生理学或医学奖，理由是她发现了青蒿素，这种药品可以有效降低疟疾患者的死亡率，已经起到了典范作用。
   “精准”于一症一药对症治疗
    对于病人来说，无论病因、病机、证候或者中、西医的病名，都是医生的主观思维对疾病现象进行区分的“符号”，病人最大的愿望是想尽快消除痛苦。在《素问·标本病传论》和《灵枢·病本》的论述中，既有“先热而后生病者治其本”“先病而后泄者治其本”等“治其本”的治疗原则，同时也列出了“先热而后生中满者治其标”“先病而后中满者治其标”“小大不利治其标”的“治其标”的治疗原则。“治其标”的实质就是对“中满”和“小大不利”等症状的对症治疗。
    医学发展到今天，我们掌握的规律仍然是有限的，很多疾病的病因明确，病机不一定明确；证候典型，病因不一定清楚；有些病因、病机、病名皆清楚，却来不及采取针对“疾病本质”的措施。有效地对症治疗，不仅可以解除病人的痛苦，赢得患者的信任，还可使机体处于相对有利的状态，为解除疾病赢取时间。比如发热病人，体温超过39摄氏度会严重影响人体生理功能，应立即采取退热措施。因此，精准于一症一药对症治疗，也是提高患者生存质量和“以人为本”的体现。
   “精准”于一证一方辨证论治
    中医诊疗不仅关注疾病、关注病因，还把医学作为一个社会问题来对待，还关注人的因素、人的生活行为以及其所处的地域、社会和环境等因素，进行因人、因地、因时治疗。中医学家方药中曾说“因人、因时、因地制宜，采取不同的相应治疗措施，就是辨证论治”。
    体质禀赋、时节天气、地域环境等因素是研究证候的范畴。证候与病因、病机一样，都是影响疾病的因素。证候作为辨证论治的依据，不是抽象的，而是很具体的。证候的研究，不仅可以根据症状、舌象、脉象来分析与判断，还可以用高科技手段来研究，并制订相应的解决方法。比如察质论治是辨证论治的具体体现，基因分析的成果，中医同样可以运用。因时施治的时间医学及天文医学观，因地施治的环境医学观，更是辨证论治的范畴。从中医思维中汲取教训，提高现代科技意识，精准于一证一方辨证论治，是中医诊疗创新发展的方向之一。
   构建四维论治诊疗思路与研究方向
    病因、病机、证候、并发症是从不同角度对病人及疾病的不同认识和反映，其间，既有割不断的联系，又有不同的内涵与区别；既相对独立又相互关联；既密不可分又不可取代，是一个难以确切区分的共同体。为了诊疗与研究的方便，才有辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗4种不同的模式。4种模式都是为了临床的需要，为了病人的需要，既有各自的缺陷，又有各自不可替代的特殊作用，四维一体构成完整的诊治体系。
    马冠军认为，四维论治是从病因、病机、证候、并发症等不同角度进行的全面认知，追求理论和临床上的系统化、一体化，也就是追求综合性诊疗。四维论治是从病因、病机等角度进行具体认知，追求理论与临床上的规范化、具体化，也就是要进行精准性诊疗。
    半个多世纪以来，几代中医人仅接受和传授着辨证论治，形成了辨证论治的思维。复杂的医学体系不能只有一个学术方向。把辨证论治作为中医诊疗的唯一学术方向，正在阻碍中医学的健康发展。中医诊断不能通称辨证，中医诊疗不能统称辨证论治。中医诊断不止有辨证，中医诊疗也不止有辨证论治。中医创新在“精准”，四维论治是方向。用四维论治理念引领中医理论创新与临床实践，建立四维论治新常态，对完善诊疗规范，确立诊疗研究方向具有重要意义。