卫生投入
立法确保政府职责落地
“十二五”期间，医改取得明显成效，一方面表现为卫生总费用增速放缓，另一方面居民医疗卫生消费增速也有所放缓。2008~2014年，政府卫生投入力度不断加大，由2008年的3593.94亿元增加到2014年的10579.23亿元，占财政支出的比重由5.74%增长至6.98%，占GDP（国内生产总值）比重由1.13%增长至1.66%。与此同时，由于政府卫生投入未达到医改要求、基本医保基金收入增速趋缓等原因，患者的就医负担较为沉重。
近年来，尽管政府和社会卫生支出快速增长，在一定程度上使居民个人卫生支出占卫生总费用比重大幅下降，但居民人均个人卫生支出绝对水平仍不断增加，从2008年的442.45元增加到2014年的825.80元。
建议：确保政府卫生投入执行到位是医改顺利推进和个人卫生支出比重降到30%以下的先决条件。应确保政府卫生投入力度继续加大，明确提出政府卫生投入目标，将广义政府卫生支出占GDP比重达到5%确定为2020年发展目标；应将“政府卫生投入增长幅度不低于经常性财政支出的增长幅度”写入卫生法；应将政府卫生投入指标纳入政府绩效考核体系，建立对中央和地方政府卫生投入的问责机制。
国家卫生计生委卫生发展研究中心日前发布《中国卫生发展绿皮书（2015年）》，对“十二五”期间的医改进展进行了梳理和评价，这种“回头看”对于今后医改的推进和成效的取得，具有一定的指向作用。
强基层
完善收支管理制度
2009~2014年，基层医疗卫生机构总诊疗人次由33.92亿人次增长到43.64亿人次，公共卫生服务量以每年约20%的速度上升。联系点的监测数据显示，85.3%的基层医疗卫生机构开展家庭签约服务工作，进一步增强了慢性病控制的效果。不容忽视的是，强基层受到医院快速发展影响，改革效果被削弱。2009~2014年，新增床位和卫生人力资源主要流向医院，造成医院对基层医生和患者的双重虹吸现象，基层医疗卫生机构服务量所占比重进一步下降，卫生总费用流向基层医疗卫生机构的比例持续下降。人才匮乏成为制约基层发展的瓶颈，全科医生制度推进缓慢；基层医务人员工资待遇偏低，社会和职业认同感不强，造成基层人员“引不进、留不住”。
建议：未来应完善基层收支管理制度，对基层医疗卫生机构实行分类管理，对于服务人口多、半径小、需求高的地区，可采取定额补助方式，并逐渐向“办事养人”方式转变，对于偏远地区可实行“养人办事”的补助方式。要做大蛋糕，允许基层医疗卫生机构在核定的收支结余中提取职工福利和奖励基金，允许用于绩效工资总量适度浮动，实行保底不封顶政策。合理确定全科医生（乡村医生）签约服务、上门服务等服务项目及价格。探索将公共卫生服务经费作为基层医疗卫生机构的收入统筹使用，包括用于人员支出。
基本药物可及
要与上级医院对接用药
2014年，全国药品总费用1.39万亿元，占卫生总费用的比重为37.81%（“十二五”初期为40%左右）为，药品费用增长趋势得到遏制。2014年，我国人均药品费用中公共支出已达到693元，接近高收入国家平均水平。医保支付标准作为新的价格管理政策之一，尚未落地；医保支付方式与基本药物采购政策之间如何衔接，尚不明朗。
建议：下一步，应调整基本药物制度工作思路，首先应考虑基本药物数目与患者需求、上级医院用药的对接问题，促进基层首诊、双向转诊制度的建立；其次必须积极探索基本药物目录与当地医保用药目录的整合与衔接机制，最大限度地实现基本药物的公平可及性。
公立医院改革
必须强化“破旧立新”
作为医改重头戏，公立医院改革在破除以药补医机制方面迈出了关键的一步，大部分试点医院取消了药品加成，探索建立补偿新机制。但研究人员2013年对747家试点县级医院调研发现，与2013年取消药品加成后医院减少收入相比，医院仍存在巨大亏损。截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成减少收入45.09亿元，通过加大财政投入补偿和医疗服务价格调整补偿力度后，尚有11.96亿元的缺口，医院普遍反映运行压力较大。
政府办医责任难以有效落实，是公立医院改革面临的一大问题。从公立医院收入结构来看，2011~2013年，财政补助收入所占的比重呈现逐年下降的趋势。大多数试点县政府对新建医院只给予贷款贴息补助，使得县级医院资产负债率普遍较高。个别地区医疗服务价格调整方法比较单一，简单通过大幅提高诊察费等进行补偿，价格调整的综合性不够。
建议：“三医联动”、系统改革是医改成功的必由之路，只有形成一个清晰周密的框架设计，才有可能在解决原有问题的前提下，防范新问题的出现。挤压药品流通领域水分和完善定价机制是改革的关键，只有挤压这部分扭曲的利益，才能给医疗服务价格改革赢得空间。提高医务人员薪酬是必须解决的难题，建议全国公立医院专业技术人员平均薪酬水平达到社会平均薪酬水平的三五倍，医生平均薪酬水平达到社会平均薪酬水平的4~8倍，其中基本工资达到一半以上，增强长期激励效果。完善公立医院的治理结构才能保证改革成效的可持续性，政府应在对公立医院放权的同时加大监管力度，城市三级医院尤其是省部级大医院应加速实现独立法人，建立现代化的医院治理结构。
（据《健康报》） |
