本报记者  胡晓军
    近年，河南农村卫生室的改造蔚为大观，在党和政府的关爱中，卫生行政部门制定政策、开放平台，乡村医生主动参与，农村医疗卫生服务体系中最基础的一环明显变了。
    这种变，既陌生又亲切。说陌生，村卫生所的变化实在大，告别了家庭式诊所，走进了正规医疗机构的行列；说亲切，医生还是熟悉的医生，村卫生所还在自家门口，农家人照样可以在茶余饭后一拐就到。
    这种铺天盖地的变化，除了贯穿着政府民生工程的主线外，并不要求有一个统一的模式。从信阳市到南阳市，从焦作市到鹤壁市，从安阳市到洛阳市，都在建设标准化村卫生所，都要求高标准、高起点，都要求符合国家和省里的规定，但最终呈现的外观却并不相同，更不用说运行中的“百花齐放”了。
    记者感兴趣的是，怎样从这种政策的共同性中找出基层从业者不断创新实践的智慧，正是这种带着泥土味儿的管理创新，因其立足生活的土壤，倾注了参与者关心乡土的热情，执行起来更为顺畅有力，也更为持续恒久。
联合诊所内的“习惯性”就诊
    在大的行政村，普遍存在多个村医共同执业的问题，南阳市西峡县大力推行乡村卫生组织一体化管理，乡镇一级由卫生院牵头，行政村一级鼓励组成联合诊所，基本医疗卫生服务特别是基本公共卫生服务提供的质量得到了监管，乡村医生的积极性也充分调动起来。
    西峡县五里桥镇北堂村卫生所就是联合诊所的一个典型。走进卫生所大门，左右两边3个屋子醒目地挂着“乔伟诊室”、“乔军昌诊室”、“吴新明诊室”的牌子。乔伟说，他们的业务并不冲突，相反大家还共同合作，委托专门的人员管理药房和输液观察室。
    其中的奥妙，与大医院广为推行的“病人选择医生制度”倒有点相近，但又多了点乡土的亲切味儿。乔伟用“习惯性”这个词来解释村民们选择他们看病的原因。有的是老少三代都找同一名大夫看病，病史啊、生活习惯啊、言谈举止啊相互间都很熟悉，沟通起来就很方便；有的是某一种病转了几圈后发现经这名大夫的手调理就是管用，所以看同样的病自然要不假思索依靠老路子；有的纯粹是相互间十分熟悉和信任，转到了这个诊室，不仅是看了看病，生活中的其他内容也顺便聊了。
    3个诊室在业务相对独立的同时，要各自按比例拿出一部分资金维护村卫生所的日常运营，支付药房工作人员和护士的工资。这样一来，每个人不仅可以专心于自己的业务，还可以通过横向联合、分担风险，实现长久发展。
立足乡村的“独门武器”
    在不少村庄，某些大夫老是瞻前顾后，害怕别的大夫抢了自己的病人。西峡县联合诊所的运行证明，这完全是不必要的顾虑。其实，与其挖空心思甚至破坏游戏规则搞医疗执业中的不正当竞争，不如提高医疗技术水平，特别是要形成治疗某种疾病的独门武器，自然就会形成一圈“习惯性消费群”，不愁无用武之地了。
    西峡县五里桥镇白鹤湾村的老村医封广银就有这种独门武器。5月22日上午，记者在白鹤湾村的卫生所看到，一溜排开的几间诊室内住着近20名病人，其中有一半是来看脑血栓的。40多岁的患者周某对记者说，她是听了侄女的介绍，比较了县医院的治疗情况后才决定来封大夫的诊所的。一来费用便宜，二来方便，三来医术上还有保证。
    在安阳林州市任村镇清沙村，其卫生所曾经兴盛一时，原由也很简单，几名大夫在骨科治疗上远近闻名，得到了乡亲们的信任，形成了一传十、十传百的效应。无独有偶，记者在长葛市一村卫生所采访时，也听到了类似的说法。村医张志坚说，要想站得住脚，最根本的还是要熟练掌握某种适宜技术，有同行们不可代替的武器。
    其实，这既是专科医院兴起的秘密所在，也是大的综合医院合理调配科室人力资源的立足点。乡村医生们就是在这样一种与土地、乡亲们的普遍接触中，逐渐寻找到了自己的安身立命之处。
一体化管理的旨趣
    乡村医生们的安身立命，不仅是能够自我求索，还要善于借助政府、社会、同行的力量。这正是农村医疗卫生一体化管理的旨趣所在。
    建立完善统一的农村医疗卫生服务体系，要求县、乡、村三级医疗机构必须成为一个不可分割的整体，龙头、枢纽、网底相得益彰。各地在一体化管理的实践中，也想出了不少办法，出发点都是为了解决实际问题。
    一种方式是集中整合，县区医疗机构触角延伸，乡村两级医疗机构得到随时随地的帮扶，实力大大增强。这就是郑州市金水区推行的医疗资源一体化改革，由金水区人民医院统一管理下辖卫生院，成立金水区总医院，人、财、物实现了统一调配，医务人员既能在基层得到锻炼，也有了良好的上升通道；总医院也能够在特定时间内形成资源集中优势，帮扶乡镇卫生院、村卫生所得到长足发展，民众从中切实受益。
    一种是管理带动，通过项目监控乡村医疗机构的工作效率。这就是武陟县推行的管理评价和农村卫生质量管理体系探索，通过服务购买和绩效考评，县、乡、村三级在基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务中，该做什么，做到什么样的程度，都有标准可依，有评价可监控。这就从机制上保障了乡村医生的待遇问题，干多干少也不一样了。
    还有一种方式是强化培训，让乡村医生们普遍接触到先进的医疗理念与医疗技术。这就是从平桥区开始，信阳市全面开展的免费培训乡村医生措施。通过政府的资金投入，在独属于他们自己支配的几个月时间内，乡村医生们走进郑州大学第一附属医院、河南职工医学院等，眼界开阔了，也与上一级医疗机构有了亲密的接触。目前，这一措施已经在全省推开。
     ……
    目标相同、路径不同，也正是有了这种结合实际的鲜活劲儿、泥土味儿，一次次改革才能紧紧扎根乡村，给普通民众带来实质性的变化。

背景资料：
    农村卫生是卫生工作的重点，关系到保护农村生产力，振兴农村经济、维护社会发展和稳定的大局。如何深化农村公共卫生和医疗服务体制改革，适应新体制、新形势，促进农村卫生事业发展，实现人人公平享有初级卫生保健服务目标，是一个包涵丰富内容的课题。今年3月，卫生部办公厅下发《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，就乡村卫生服务一体化管理（以下简称乡村一体化管理）工作提出意见，对乡村一体化管理工作的开展指明了方向。
    乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。
    乡村一体化管理的主要内容包括：
    加强机构的设置规划与建设。根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑辖区服务人口、农民需求以及地理条件，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理设置乡镇卫生院和村卫生室。乡镇卫生院、村卫生室的房屋和基本装备要按照国家规定的标准，合理规划与配备，提高乡镇卫生院和村卫生室服务能力，保证乡镇卫生院和村卫生室发挥应有的功能。
    村卫生室的设置应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》有关规定申请，其法人代表根据国家有关法律法规承担相应的法律责任。
    加强人员的准入与执业管理。乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员执业应当达到《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》（以下简称《条例》）规定的条件。按照《执业医师法》和《条例》等有关法律法规，加强对乡镇卫生院和村卫生室卫生人员的执业准入管理。从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门注册并在规定的范围内执业。乡镇卫生院和村卫生室人员实行聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。选择具有一定管理水平和专业素质的人员担任乡镇卫生院院长和村卫生室负责人。
    加强业务管理。建立健全乡镇卫生院和村卫生室的规章制度和业务技术流程，严格规范诊疗行为，做到规范服务，记录完整。建立健全乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员继续教育和培训制度。乡镇卫生院和村卫生室要转变服务模式，注重公共卫生服务，贯彻落实预防为主的卫生工作方针，组织医务人员实行上门服务，主动服务，加强对农村居民的健康管理。
    加强药械管理。按照统一部署，逐步实施国家基本药物制度。乡镇卫生院和村卫生室使用配备的国家基本药物和省内增补的非目录药品由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由中标企业统一配送。禁止乡镇卫生院和村卫生室从非法渠道购进药品。县级卫生行政部门要加强对乡镇卫生院和村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理，切实维护群众用药安全。按照国家有关规定，加强乡镇卫生院和村卫生室医疗器械的购置、使用和管理。
    加强财务管理。乡镇卫生院和村卫生室应当严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，加强对经济活动的控制和监督，完善财务管理体制。
    加强绩效考核。要制定乡镇卫生院和村卫生室的绩效考核办法，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，调动人员积极性，促进乡、村卫生机构运行机制的转变。乡镇卫生院在县级卫生行政部门的统一组织下，做好对村卫生室的考核工作。对乡镇卫生院和村卫生室的考核结果作为补助经费的发放依据。鼓励有条件的地方，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。
    《意见要求》各地在实施乡村一体化管理过程中，要完善组织领导，及时总结一体化管理经验，逐步完善制度建设。采取积极措施，切实保护好乡村医生的合法权益，不得向村卫生室和乡村医生收取国家规定以外的任何费用。县级卫生行政部门要在当地党委政府统一领导下，主动征得有关部门的支持，通过实行乡村一体化管理，促进乡镇卫生院和村卫生室共同发展，确保为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，切实推动医改各项任务在农村的落实和医改目标的顺利实现。