□张瑞成
传统心脏手术多数是通过正中胸骨切口完成的，这种切口有显露范围广、操作方便的优点，但也有损伤大、术后切口瘢痕不美观的缺点。随着人们生活水平不断提高，病人及家属对心脏病手术治疗的要求不再仅满足于疾病治愈，还追求术后恢复质量以及切口美观。随着心脏外科技术不断提高及手术器材不断改进，小切口微创伤心脏外科发展较迅速。由于小切口手术创伤小、出血少、输血少、并发症低、痛苦轻、恢复快、美观效果好等，易为患者及其家属接受。小切口可在常规手术器械下完成，不增加特殊设备及额外费用，也不增加手术时间和风险。只要病例选择恰当，心脏微创手术能达到常规手术一样的效果。
近年来，我们采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口，在体外循环下施行心脏直视手术300余例。年龄小于10岁者切口长度为5～9厘米，大于10岁者切口长度为7～13厘米。术后住院4~9天。术后随访0.5~10年，心功能提高Ⅰ～Ⅲ级；X线胸片示肺血正常或接近正常，心胸比率较术前缩小7%～25%；超声心动图示心脏畸形矫治满意。
小切口心脏手术中，主动脉、右心房、右心室、上腔静脉、下腔静脉及肺动脉等结构显露很好，心内结构显露满意，能顺利完成传统上经右心房、左心房、房间隔、右心室、主动脉入路的手术，并可完成包括跨瓣环补片法乐四联症根治术在内的一些复杂的心脏直视手术，畸形纠正彻底，效果安全可靠。适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术，如心脏瓣膜成形或置换术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、法洛四联症根治术、部分性心内膜垫缺损矫治术、部分性肺静脉畸形引流矫治术、主动脉窦动脉瘤破裂矫治术、心室双出口矫治术、冠状动脉右心瘘矫治术、心房粘液瘤摘除术等。心内畸形合并动脉导管未闭及永存左上腔静脉者，亦可采用小切口开胸手术。
右侧开胸切口经肋骨间进行体外循环下心脏手术，不劈开胸骨，不需要钢丝固定，保持了胸廓的完整性和稳定性，同时避免术后胸骨及纵隔感染风险。但右侧开胸切口对心脏左侧显露欠佳，且右侧开胸小切口对术前诊断和外科操作技术要求较高，其应用的广泛性受到限制。右腋下皮肤切口位于腋窝里，较为隐蔽，较胸部其他时部位小切口美观效果好，但此切口术野较深，心内操作相对困难，尤其在成人患者。右胸前外侧切口经肋间进胸，缩短了手术时间，切口方向与皮肤松弛线一致，减少了术后切口瘢痕增生，适用于大多数心脏手术，尤其是二次手术和急症手术；但对少女选择皮肤切口时应远离乳头。胸骨右侧旁切口对心脏显露较右腋下切口为佳，它可较好地显露心脏大部分结构，特别是右心和大血管根部，操作较方便，而且使体外循环的建立更为方便；切口可不经过胸腔，从而减少肺部并发症。但创伤比其他开胸切口大，出血相对较多，术后疼痛明显。胸骨下段小切口对肺和胸膜无直接损伤，减少肺部并发症，有利于呼吸功能恢复；若术中遇到意外情况，可以很容易地扩大为常规切口；术后不会发生胸骨裂开。但该切口对心底部、大血管显露欠佳。故对很复杂的心脏手术，尤其是心底部、大血管操作较多的病例，应选用常规开胸切口。
总之，胸部小切口手术不仅能安全有效地矫治大多数心脏病变，而且术后痛苦轻、并发症少、恢复快、住院时间短、医疗费用低、美观效果好。减轻患者的身体创伤，避免传统手术切口对患者日后生活、学习、社交造成的心理障碍，提高生活质量，特别适合儿童和年轻女性。但临床上应根据具体情况选择应用。严格选择病例，掌握手术指征。要求手术医生应具备一定的常规心脏手术经验，熟悉心脏解剖，操作熟练。对诊断不明确，尤其是复杂病变者，应采用常规切口手术。
河南省胸科医院是全省唯一集医疗、预防、科研、教学为一体的以治疗心血管疾病、呼吸系统疾病为主的省级专科医院，是硕士生培养基地。医院设有心血管内科、心血管外科、小儿心血管科、腔镜心脏外科、胸外科、微创外科、呼吸内科、结核内科等临床科室。其中，心血管外科、胸外科、呼吸内科为河南省医学重点学科，心血管内科、结核科为河南省临床特色专科。
开展的婴幼儿复杂先天性心脏病矫治术、侧开胸腋下“美容”小切口先心病矫治术、心脏瓣膜成形及置换术、冠状动脉搭桥术、主动脉瘤手术、隆突成型术、复杂冠状动脉介入治疗、干细胞移植治疗心肌缺血、射频消融治疗心房纤颤、主动脉夹层动脉瘤的支架植入术、肺动脉瓣和主动脉瓣的球囊扩张术、离断胸交感神经治疗手汗症、气管肺动脉双成型治疗晚期肺癌、小切口肺减容术治疗慢阻肺、难治性肺结核及肺外结核的介入治疗、无创通气治疗呼吸衰竭等均达到省内先进水平，心脏手术总例数和成功率居全省之首。2005年至2009年开展的心血管手术例数一年一个台阶，连续3年过千例，跨入全国先进行列。
张瑞成 主任医师、研究生导师，博士，留美学者，任河南省胸科医院病区主任。研究生毕业后，他一直从事心血管外科临床工作，有4000多例心血管手术临床经验。主治各种先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病及大血管疾病等。在省内较早开展微创伤小切口手术治疗先天性心脏病，效果良好。
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