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基层医防融合，如何从“两张皮”变“一股绳” |
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本报记者 朱晓娟 通讯员 贺 端
8月的一天清晨，内乡县师岗镇张沟村村委会大院里，十几位老人已经排起了队。便携式B超机、心电图机、全自动血压检测仪一字排开——师岗镇卫生院的健康体检服务队正在这里搭建临时体检点。
“以前，我们做检查要跑到镇上，年纪大腿脚不好，很多时候就硬扛着。现在，在家门口就能做检查，查出问题还有医生帮我们看病，我们心里踏实多了。”测量完血压后，91岁的王老太太感慨地说。
这一幕，是师岗镇卫生院做实基本公共卫生服务、推动医防融合的生动写照。
近年来，为破解基层“重医疗、轻公卫，医防两张皮”的发展痛点，师岗镇卫生院打破临床与公共卫生科室壁垒，构建起“筛查—干预—诊疗—管理—康复”一体化健康服务链条，把服务下沉到村组院落，把入户随访送到百姓床头，探索出一套可复制、可借鉴的基层医防融合实践样本。
“医防融合，根子在公共卫生服务。公共卫生服务不是简单填档案，而是要真正走到群众身边，早筛查、早干预，筛查后要有诊疗承接，诊疗后还要回归健康管理，形成闭环。”师岗镇卫生院院长胡铁旗坦言，过去公共卫生服务与临床割裂，前者只管建档，后者只管看病，二者脱节，是慢性病管控效果不佳的主因。要改变，必须整合全院力量下沉一线，打通健康服务“最后一公里”，实现双向赋能。
全域网格化筛查，把健康体检搬到家门口
农村留守老人多，慢性病高发，不少高龄失能群众出行困难，小病拖成大病。师岗镇卫生院组建由临床骨干、青年医师、公共卫生服务人员、护士组成的健康体检服务队，实行网格化分片包保，带着设备下沉各村，在村委会、卫生室设临时体检点，开展身高体重、血压血糖、心电图、B超、尿常规、体格检查及中医体质辨识等免费项目；对卧床不起的特殊人群，直接入户体检，确保重点人群应检尽检。
张沟村老年人口集中，高血压患病率高。前期随访发现，部分村民服药随意，饮食重油重盐，健康档案“纸面管理”。师岗镇卫生院迅速组织公共卫生科、高血压科专家和家庭医生，联合研判，将该村划为重点管控片区，增加体检频次。专科医生随家庭医生入户，现场复核村民血压，纠正用药，指导村民的饮食和运动。
91岁的王老太太便是重点管控对象。她患高血压多年，吃药凭感觉，血压波动大。健康体检服务队发现其血压严重超标后，现场开具绿色转诊单，引导其至高血压专科就诊。经数月闭环管理，王老太太的血压得到有效控制。以此为抓手，张沟村慢性病管理短板全面补齐，全村高血压规范管理水平大幅提升。
2025年，师岗镇卫生院下乡巡回体检服务群众超1万人次。医务人员通过筛查，新发现高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管高危对象千余人，从源头降低了群众重病、并发症发生风险，也为公共卫生和临床业务打通了衔接通道。
创新反馈转诊机制，不让体检报告变成废纸
“不光要把病查出来，更要管起来，不能让体检报告变成一张废纸。”这是师岗镇卫生院医务人员常挂在嘴边的一句话。
以往，村民做完体检，拿到体检报告单常常看不懂指标异常，不知道去哪里就诊处置，导致筛查发现的风险得不到及时干预。针对这一问题，师岗镇卫生院创新建立“当日体检、次日反馈、个性化健康指导、绿色通道转诊”工作机制，打通筛查到诊疗无缝衔接的闭环链条。
体检结束后，检验科、公共卫生科工作人员当天完成数据归档，次日团队重返村子，一对一向村民解读体检报告结果：对指标轻度异常者，现场给予饮食、运动或中医药指导；对指标严重超标或存在重大风险者，当面开具绿色转诊单，村民持绿色转诊单可优先到卫生院专科就诊。所有数据实时录入电子健康档案，医生接诊可一键调取历史数据，减少重复检查，“让数据多跑路、群众少跑腿”。
郭营村59岁的张女士，患2型糖尿病多年，合并冠心病，属多病共存高危人群。她健康意识淡薄，用药断断续续，很少监测血糖。医务人员下乡巡回体检时，发现其血糖数值远超安全范围，当即为其讲解风险，开具绿色转诊单，帮其对接院内糖尿病专科。糖尿病专科医务人员采取线上线下相结合的模式，定期为其复诊，线上推送相关健康科普知识。家庭医生定期上门，为其测血糖、指导饮食。张女士不用往返县城，在家门口就完成了诊疗和长期管理，血糖逐步平稳。
一份体检报告，串联起筛查、宣教、专科诊疗、居家管理全流程。
分层分类随访管理，织密慢性病常态化守护网
筛查出病例、完成院内诊疗之后，怎样把后续健康管理落到实处？
师岗镇卫生院依托体检台账和原有建档人群，为高血压、糖尿病患者建立精细化随访台账。家庭医生团队落实“电话常态化问询+每季度入户面对面随访”模式，做实慢性病全周期管理，杜绝随访流于形式。
电话随访掌握日常基础情况，入户随访则是实打实的“望闻问切”。入户随访的时候，医务人员现场测量指标，核对用药情况，纠正错误用药习惯，了解家庭饮食起居，手把手传授健康生活方式。
入户巡诊也温暖着失能卧床群体。吕营村一位86岁脑梗死后遗症老人长期卧床，医疗团队定期上门监测生命体征，开展居家康复指导，教会患者家属护理要点。
2025年，师岗镇卫生院辖区村民高血压、糖尿病规范随访率稳定保持95%以上，辖区村民血压控制率提升至79.36%，有效减少了脑出血、糖尿病肾病、脑梗死等危重并发症的发生，减轻了群众的大病负担。公共卫生服务的精细化管理，反过来带动院内专科门诊量稳步增长，两者双向赋能，实现协同发展。
此外，师岗镇卫生院推行“骨干医师牵头+年轻医师跟班”模式，由资深医师带队，青年医师随同下沉。在田间地头，青年医师直面真实病例，磨炼本领，建立信任，一批“家门口医生”成长为百姓信赖的健康“守门人”，夯实了人才梯队。
“入户随访不是简单完成指标。走进村民家中，看到村民的真实生活状态，才能明白为什么有的患者血压控制得不好——是口味重？还是忘吃药了？这些细节诊室里看不到，只有入户随访才能发现。”胡铁旗说，这正是他们坚持入户随访的初衷。
做实了公共卫生服务，群众信任就来了；群众信任来了，临床诊疗就有了源头活水。2025年，师岗镇卫生院下乡体检及家庭医生签约服务群众超2万余人次，高血压规范管理率达98.57%，糖尿病规范管理率达99.01%。
为了让筛查出来的病例接得住、管得好，师岗镇卫生院自筹1000余万元完成住院部扩建，配备医用电梯和中央空调，解决老年患者上下楼难题；大厅常年供应四季时令中草药茶饮，将中医药“治未病”融入细节。高标准建成胸痛、卒中救治单元，打造全科、糖尿病、高血压、眼科、中医康复五大特色专科，形成“筛查—专科诊疗—档案回传—公卫随访”闭环。同时，建立“骨干带教+基层实践+上级进修+全员培训”培养体系，实行院、科、组三级质控，将公共卫生服务与医疗纳入同一质控体系。
“近年来，立足医疗卫生强基政策导向，内乡县以乡镇卫生院为支点，聚力破除医防壁垒，强化硬件、专科、人才建设，推动服务资源下沉，以医防融合筑牢基层健康根基。”内乡县卫生健康委党组书记、主任，中医药管理局局长蔡如谱说。
如今，在内乡县，这里的每次下沉服务、每份健康档案的做实，都让基本公共卫生服务与临床的双向赋能从理念转为实效，真正变成了群众触手可及的健康守护。
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