□王显庭 李淑琴

初诊：刘某，男性，9岁。两天前，患儿突发发热，体温高达39摄氏度，伴头痛、烦躁、口渴欲饮，西医诊断为流行性乙型脑炎，住院治疗。患儿病情进展迅速，继而出现壮热，体温升至41.5摄氏度，表现为头痛项强、烦渴引饮、间歇性惊厥、嗜睡，且大便秘结，遂请中医进行会诊。
检查：患儿面色红赤，呼吸急促，神志不清，舌质红绛、苔黄燥，脉洪大滑数。
诊断：暑温（流行性乙型脑炎）。
辨证：暑热之邪侵入气营，热炽津伤，风火相煽，热扰神明。
治则：气营双清、开窍熄风。
方药：熄风开窍散。羚羊角粉3克（研末冲服），麝香1.5克（研末冲服），全蝎3克，蜈蚣3克。上药共研为细末，每次3克，每日2次，以温开水调匀后鼻饲给药。
方解：羚羊角，咸寒，入心经、肝经，清营凉血、平肝熄风，为治热极生风之要药；麝香，辛温香窜，走窜十二经脉，能开窍醒神、辟秽通络，可以迅速穿透血脑屏障，改善神昏状态；全蝎、蜈蚣，味辛，性平，入肝经，善搜风通络、镇痉止搐，二者相须为用，增强熄风止痉之力。因患儿牙关紧闭、吞咽功能障碍，故采用鼻饲法，确保药物直接入胃，快速起效。
二诊：服用熄风开窍散2小时后，患儿眼睑微动，呼唤时可以缓慢转头，手足抽搐频率减少，颈项强直稍缓解。4小时后，患儿神志渐清，能辨认母亲并发出模糊音节，头痛减轻，体温达40摄氏度，皮肤灼热无汗，口舌干燥，舌质红、苔黄燥少津，脉洪大而数。此为气分大热未清、津液耗伤明显之象，遂继用熄风开窍散，并加白虎汤（加味）清泄气分实热，生津止渴。
方药：生石膏60克（先煎），知母15克，竹叶12克，丹皮10克，栀子10克，玄参15克，生地12克，粳米15克，甘草3克。
方解：石膏、知母为白虎汤核心，大清气分实热，除烦生津；竹叶、栀子，清心火、利小便，导热下行；丹皮、生地、玄参，清热凉血、养阴增液，防止热邪深入血分；粳米、甘草，顾护胃气，防止大寒之剂伤中。
三诊：服用白虎汤（加味）2剂后，患儿体温降至38摄氏度，可以自主睁眼，能少量进食流质食物，惊厥停止，仅晨起时颈项稍僵，舌质转淡红、苔黄微燥，脉滑数。此时气分热势已减，营分余邪未净，且考虑湿邪未完全化解，遂调整用药方案，生石膏剂量减至30克，加石菖蒲10克。
四诊：服药3剂后，患儿体温恢复正常，神志清醒，能正常交流，乏力，食欲渐复，大便通畅（每日1次，质地软），舌质淡红、苔薄白，脉细滑，颈项活动自如。笔者嘱咐家长，让患儿远离生冷油腻的食物，注意调养。
按语：本案为暑湿疫毒侵袭所致暑温重症，病机关键在于气营两燔、风火相煽。治疗紧扣“热、闭、风”三大主线：热盛则气营双清，熄风开窍散清营透热，白虎汤（加味）清泄气分，二者合用使气营之热分消走泄；窍闭则以麝香、石菖蒲芳香开窍，迅速改善神昏状态；风动则倚重羚羊角，配伍全蝎、蜈蚣，凉肝熄风与搜风通络并用，直折内动之风火。值得注意的是，患儿初诊便闭，并非单纯腑实，乃热盛伤津、肠道失润所致，故未用承气汤强攻，而是采用石膏、知母清热生津，玄参、生地增液润燥，配合充足的液体鼻饲，体现“增水行舟”之法，使腑气自通，避免耗伤正气。
熄风开窍散中的羚羊角、麝香的配伍，实为安宫牛黄丸“凉开三宝”思路的简化应用，在急症治疗中具有“药简效宏”的特点，尤其适用于基层医院。现代药理研究表明：羚羊角含角蛋白、氨基酸，具有显著的退热、抗惊厥作用；麝香酮可兴奋中枢神经系统，改善脑循环；全蝎、蜈蚣的活性成分能抑制神经细胞异常放电，缓解肌肉痉挛。
该病例充分体现了中医辨证论治的优势：在西医对症治疗的基础上，精准辨明气营两燔、风火相煽的病机，以虫类药物搜风通络，以矿类药物清热重镇，以芳香类药物开窍醒神，配合气分清热之剂，使邪热得清、窍闭得开、风动得熄。同时，注重顾护津液、调理脾胃，贯穿“治温病当各阶段顾护津液”的原则，为暑温重症的治疗提供了参考。
（作者供职于河南省平顶山市第一人民医院）