□赵 园

   肺癌是全球范围内发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤。据世界卫生组织（WHO）统计，2020年我国新发肺癌病例约82万例，死亡病例高达71万例，占所有癌症死亡人数的23.8%。在肺癌患者中，肺栓塞（PE）作为一种致命性并发症，其发生率显著高于普通人群。相关研究显示，3%~15%的肺癌患者会合并肺栓塞，而在晚期肺癌患者中，这一比例甚至可攀升至20%。
    这种高风险的背后，是多重病理机制叠加产生的：肿瘤细胞分泌促凝因子（如组织因子、癌性促凝物质）导致血液高凝状态；化疗药物（如顺铂、贝伐珠单抗）进一步损伤血管内皮，加之患者因恶病质或骨转移而长期卧床，静脉血液淤滞，最终形成“血栓三角”（Virchow三联征）的恶性循环。
    肺栓塞的临床表现隐匿且凶险，从无症状到猝死呈现高度异质性。约30%的肺栓塞患者以突发呼吸困难为首发症状，但这一表现常被误认为肺癌进展或化疗副作用，导致诊断延误。
    肺癌合并肺栓塞的临床护理面临多重矛盾：抗凝治疗需平衡血栓复发与肿瘤相关出血风险（如脑转移患者的颅内出血）；呼吸支持既要纠正低氧血症，又要避免高浓度氧疗加重化疗后的肺损伤。此外，患者常因疾病打击产生重度焦虑或抑郁，心理干预需求迫切。
    肺癌合并肺栓塞的护理需要兼顾抗凝治疗的安全性与肿瘤患者的特殊需求。通过动态监测凝血功能、多学科协作制订诊疗方案及个体化健康教育，可显著减少并发症风险，改善患者预后。护理人员在此过程中的精细化观察与干预，是提升患者生存质量的关键。

病例分析

   患者为一名男性，68岁，被确诊为原发性肺腺癌Ⅳ期，接受化疗后第3周突发呼吸困难、胸痛，血氧饱和度降至85%。CT（计算机层析成像）肺动脉造影结果显示右肺动脉主干栓塞，D-二聚体显著升高（5.2毫克/升）。针对患者这一情况，医护人员立即给予低分子肝素抗凝、高流量吸氧，并启动多学科会诊。经10天治疗，患者症状缓解，开始康复护理。
    该病例的护理难点：需要平衡抗凝治疗与肿瘤出血风险，同时做好呼吸衰竭及心理焦虑管理。

护理措施

   病情监测与风险评估
    1.动态监测生命体征
    呼吸系统：每小时记录呼吸频率、深度及节律，使用呼吸监护仪持续监测血氧饱和度。对血氧饱和度持续低于90%者，立即进行动脉血气分析〔如动脉血氧分压＜60毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），提示呼吸衰竭〕，并启动高流量湿化氧疗或无创正压通气。
    循环系统：监测心率、血压、中心静脉压，警惕右心衰竭（如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性）。对血压骤降者，需要排除大面积肺栓塞或心包填塞。
    神经系统：评估患者的意识状态，观察患者有无烦躁、嗜睡等缺氧性脑病表现，必要时行颅脑CT，排除脑转移或出血。
    2.血栓与出血风险评估工具
    Padua（一种评估中风患者吞咽功能的工具）评分：用于评估住院患者的静脉血栓风险（肺癌患者常≥4分，属高危）。
    出血风险评估表：用于抗凝治疗前评估（如评分≥3分，提示高出血风险），指导药物选择和剂量调整。
    3.实验室与影像学追踪
    D-二聚体：每周监测2次，若持续升高，需要警惕新发血栓或肿瘤进展。
    凝血功能：口服华法林者，每3天监测INR（国际标准化比值），目标范围是2.0~3.0；使用低分子肝素者，每周监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。
    影像学复查：病情稳定后每2周复查下肢静脉超声，排除深静脉血栓；每月进行1次CT肺动脉造影，评估血栓溶解情况。

   抗凝治疗的精细化护理
    用药安全：皮下注射低分子肝素时，定期轮换注射部位，避免硬结；口服华法林要固定服用时间，指导患者避免摄入大量富含维生素K的食物。
    出血风险防控：观察皮肤瘀斑、鼻出血等情况，备好拮抗药物。
    1.药物选择与个体化方案
    初始抗凝：首选低分子肝素，出血风险高者可减量。
    长期抗凝：肿瘤活动期患者建议使用低分子肝素至少36个月，待病情稳定后可过渡至口服抗凝药。
    特殊情况处理：
    血小板减少（＜50×109/升）：暂停抗凝，改用下腔静脉滤器置入。
    肿瘤脑转移：避免使用抗血小板药物，优先选择低分子肝素（出血风险低于华法林）。
    2.用药操作规范
    低分子肝素注射：
    注射部位：选择脐周2厘米以外区域，按“钟表法”轮换，避免重复穿刺，导致皮下出血。
    注射技巧：捏起皮肤皱褶垂直进针，注射后按压5分钟，禁止热敷或揉搓。
    华法林服用指导：
    饮食教育：制作“维生素K食物清单”，菠菜、动物肝脏等需限量。
    药物相互作用：告知患者避免联用布洛芬（增加出血风险）、奥美拉唑（降低华法林代谢）。
    3.出血应急处理
    轻度出血：局部压迫，监测INR，暂不调整剂量。
    重度出血：立即停用抗凝药，静脉注射维生素K（10毫克），输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

   呼吸道管理
    氧疗支持：根据血气分析调整氧流量，维持血氧饱和度≥92%；对呼吸窘迫者备无创通气设备。排痰护理：联合叩背、雾化吸入，促进排痰，预防肺部感染。
    1.分层氧疗策略
    轻度缺氧（血氧饱和度90%～94%）：鼻导管吸氧（2升/分钟~4升/分钟）联合深呼吸训练（缩唇呼吸+腹式呼吸，每日3次，每次10分钟）。
    中重度缺氧（血氧饱和度＜90%）：高流量湿化氧疗，必要时进行无创通气。
    机械通气准备：备好气管插管套件，对意识障碍或呼吸肌疲劳者及时插管。
    2.气道廓清技术
    主动循环呼吸技术：分控制呼吸、胸廓扩张运动、用力呼气3个阶段，每日4次，每次15分钟。
    机械辅助排痰：使用振动排痰仪辅助排痰，每侧肺叶叩击5分钟，避开肿瘤侵犯区域。
    雾化方案：生理盐水5毫升+乙酰半胱氨酸0.3克，每日两次，溶解黏液栓；联合沙丁胺醇2.5毫克，缓解支气管痉挛。
    3.感染预防
    口腔护理：使用氯己定含漱液每日3次，减少误吸风险。
    体位管理：进食后保持半卧位1小时，预防吸入性肺炎。

   心理支持与舒适护理
    肺癌合并肺栓塞患者常伴焦虑、恐惧情绪，需通过健康教育和放松训练缓解情绪。可采取使用气垫床、定时翻身等措施预防压疮。保持环境安静，促进休息。
    1.心理干预四步法
    共情沟通：采用“NURSE”模式（Name理解患者情绪，Understand表达共情，Respect尊重选择，Support提供支持，Explore探索需求）。
    认知行为疗法：针对“灾难化思维”（如“我肯定治不好”），通过证据对比，纠正错误认知。
    家庭会议：每周组织家属、医生、护士共同讨论治疗方案，增强患者的安全感。
    临终关怀：对终末期患者，引入疼痛管理团队，提供吗啡泵持续镇痛，尊重患者的意愿（如是否进行心肺复苏）。
    2.症状驱动的舒适护理
    胸痛管理：按阶梯用药（非甾体药→弱阿片类→强阿片类），联合局部热敷（用50摄氏度的热水袋热敷，避开肿瘤区域）。
    呼吸困难缓解：使用手持风扇面部送风，通过冷觉刺激降低气促感。

   并发症预防
    活动指导：指导患者急性期绝对卧床，稳定后逐步进行床旁活动；叮嘱患者穿弹力袜，预防下肢静脉血栓。
    营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，必要时给予肠内营养制剂，纠正低蛋白血症。
    1.血栓复发预防
    机械预防：每日使用间歇充气加压装置6小时。
    药物预防：对化疗患者，即使无血栓史，也建议预防性使用低分子肝素。
    2.肿瘤相关急症预警
    上腔静脉综合征：观察面部水肿、颈静脉怒张，发现后立即抬高床头，限制液体入量。
    脊髓压迫：对脊柱转移患者，每日评估下肢肌力，出现肌力下降立即行放疗或手术减压。
    3.营养与康复一体化
    营养评估：采用PG-SGA量表（一种以患者自我报告为基础的营养评估工具），对评分≥9分者启动肠内营养。
    康复训练：急性期，可进行床上踝泵运动+股四头肌等长收缩；稳定期，在监护下进行6分钟步行试验，逐步过渡至阻力带训练。

出院指导

   1.用药管理：严格遵医嘱服用抗凝药物，定期复查凝血功能。避免自行调整剂量或停药。禁止联用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药。避免使用活血化瘀类中药。避免使用硬毛牙刷、锋利用具（如剃须刀）。
    2.症状预警：若出现突发胸痛、咯血、单侧下肢肿胀，应立即就医。
    3.生活方式：每日进行30分钟低强度有氧运动，避免久坐；长途旅行时每1小时活动下肢。对于卧床患者，家属应协助每日进行3次被动下肢运动，预防肌肉萎缩。居家保持空气流通，将湿度维持在50%~60%，减少呼吸道刺激。
    4.饮食指导：高蛋白低凝风险饮食。每日摄入足量的蛋白质，避免动物内脏、油炸食品，限制维生素K每日总量，避免摄入辛辣食物。
    5.随访计划：出院后1周、1个月、3个月复查CT肺动脉造影及肿瘤标志物。
    （作者供职于河南省肿瘤医院呼吸内科）