□高胜浩

   机械通气在许多急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的管理中至关重要。然而，机械通气也可引起呼吸机诱导的肺损伤。选择合适的潮气量是肺保护性机械通气策略的重要组成部分。临床实践指南推荐使用6毫升/千克的预计千克体重的潮气量（基于性别和身高）方法。然而，对于ARDS患者，这种预计千克体重的方法并不完善，这是因为炎症、实变的程度、水肿和肺不张的差异，肺可通气区域差异很大。设置潮气量更好的方法可能包括限制吸气末跨肺压、肺应变和驱动压（DP）。减少潮气量的限度尚未确定，一些患者可能受益于低于目前使用的潮气量。但是，减少潮气量可能会导致呼吸性酸中毒。减少呼吸性酸中毒的策略包括减少呼吸机管路死腔、增加呼吸频率、增加对PEEP（呼气末正压通气）有复张反应的患者的PEEP、肺复张、采取俯卧位。机械辅助，如体外二氧化碳清除，可能有助于改善动脉血pH值（氢离子浓度指数）和二氧化碳含量，但需要进一步的研究来证明这项技术的益处。肺损伤的一种机制是可通气肺组织的过度膨胀。ARDS患者容易受到这种影响，因为他们的可通气肺组织急剧减少。因此，在普通个体中可能温和无害的潮气量，可能会使ARDS患者的可通气肺组织发生过度膨胀，从而引起严重的肺损伤。
    设置潮气量是ARDS患者机械通气管理中的重要组成部分。在这篇文章中，我会解释不同方法背后的基本原理，回顾支持它们的数据，并对如何为ARDS患者设置潮气量进行阐述。

容量控制模式和压力控制模式

   在容量控制模式下，由于患者的顺应性不同，可造成低、中、高的肺泡压力。如果肺泡压力过高，临床医师可能下调设置过的潮气量。与压力控制模式一样，在吸气时直接控制气道压力的模式下，吸气压力引起的潮气量增加取决于吸气压力增加的幅度和持续时间，以及患者的呼吸系统顺应性（肺和胸壁串联）和气道阻力。如果初始潮气量没有达到所需的目标值，则可以调整压力控制的增量和持续时间。在压力调节容积控制和auto flow（这不是一个可以独立选择的通气模式）等模式下，如果患者没有自主呼吸努力，则可以控制潮气量。然而，在这些模式下，当患者开始存在自主呼吸努力时，对潮气量的控制就失去了。每个患者的呼吸系统压力和容积不可避免地交织在一起。因此，在理论上，通过这两种控制通气模式，都可以实现相同潮气量和气道压的通气设置。
    模式的选择通常取决于临床医生的经验和偏好。有些人更喜欢压力控制模式，因为他们可以在吸气时将压力设置到一个他们认为安全的水平。当患者被动通气，不努力自主呼吸时，这可能有一些优点。如果患者在压力控制模式下进行吸气，即使气道压力不高，产生的潮气量也可能会很大，导致过度膨胀。因此，容量控制模式的优点是，我们可以更好地控制潮气量；缺点是，吸气流量是预先设定的。对于有高吸气驱动的患者，流量设置可能导致频繁的双吸气，从而导致过度膨胀而引起肺损伤。尽管容积控制模式和压力控制模式有许多不同之处，但是目前的数据并没有显示出这两种模式之间有任何差异。

根据体重设置潮气量

   如果根据实际体重来设定潮气量，体型较大的患者通常肺的体积较大，会接受较大的潮气量。1972年，在一篇对成人急性呼吸衰竭的综合综述中，作者建议大潮气量为10毫升/千克~15毫升/千克。这个建议有两个问题：首先，虽然肺的体积大小与体重相关，但是由于脂肪组织、肌肉质量和血管外液不同，患者的体重会存在显著差异，而这与肺的体积大小无关。其次，这些大的潮气量往往会使有ARDS风险或被诊断为ARDS的患者发生过度膨胀，从而引起肺损伤。
    在对ARDS患者和具有ARDS风险的患者分别使用传统的、较大的潮气量与较低的潮气量的4项随机临床试验中，均是评估去脂体重来设置潮气量。其中一项随机临床试验使用了一个“理想体重”的公式，该公式没有解释性别差异会造成肺的体积大小变化。其中2项随机临床试验使用了“预测体重”（PBW）的方程式，同时涉及了性别和身高。女性：PBW（千克）=45.5+0.91×〔身高（厘米）-152.4厘米〕；男性：PBW（千克）=50.0+0.91×〔身高（厘米）-152.4厘米〕。随后的2项随机临床试验使用PBW来设置潮气量。一些临床指南推荐了这种方法。美国国立卫生研究院ARDS网络协作组推荐，潮气量的目标是6毫升/千克×PBW，吸气平台压（Pplat）限制为30厘米水柱（1厘米水柱=100帕）。当潮气量为6毫升/千克×PBW时，Pplat超过30厘米水柱，该协作组建议，如果动脉血的pH值大于7.15，则将潮气量减少至4毫升/千克×PBW或5毫升/千克×PBW。选择6毫升/千克×PBW的目标是为了保护肺，而不会使大多数患者发生严重的呼吸性酸中毒。该协作组的相关研究证实了相较12毫升/千克×PBW，6毫升/千克×PBW可改善临床预后。一些研究人员认为，如果Pplat小于30厘米水柱或32厘米水柱，就没有必要减少潮气量。然而，一项关于潮气量临床试验的分析表明，对于接受12毫升/千克×PBW的患者而言，即使Pplat已经小于或等于26厘米水柱，减少潮气量也是有益的。PBW方法有一个缺点，就是ARDS患者可通气肺组织的容积差异很大，因为在给定的性别和身高下，正常的肺容积会有很大的差异。
    此外，在ARDS患者中，肺部炎症、水肿、肺不张和实变的程度存在很大差异。这是潮气量相同时，相同性别和身高的ARDS患者的Pplat差异很大的主要原因。Pplat限制为30厘米水柱时，可导致疾病严重患者的潮气量进一步减少。然而，在一些患者中，高吸气压力是由高胸壁弹性阻力和体重引起的，而不是由更严重的肺部疾病引起的。一个更好的方法是测量客观的可充气肺容积，如功能残气量，来设置潮气量。

减少DP来设置潮气量

   DP较易在床旁通过计算Pplat和PEEP之间的差值获得。DP由潮气量与呼吸系统顺应性的比率决定（DP=潮气量/呼吸系统顺应性）。在没有内源性PEEP的情况下，DP反映了呼吸之间潮式应力的平均变化。Pplat和PEEP是评估呼吸系统的静态应力指标，而DP是一个动态指标，即每次呼吸时呼吸系统的压力变化。在一项将3000多名ARDS患者纳入肺保护性通气策略临床试验（主要是关于死亡率预测因子的临床试验）中，所有患者均应用至少5厘米水柱的PEEP。关于这项临床试验的Meta分析（用于比较和综合针对同一科学问题研究结果的统计学方法）指出，在临床医师可以操纵的机械通气变量（潮气量、Pplat、PEEP和呼吸频率）中，DP是最强的死亡率预测因子。在DP不变的情况下，通过潮气量、PEEP和Pplat的变化并不能预测死亡率。中位DP约为14厘米水柱。DP超过14厘米水柱时，住院死亡风险增加。这提示我们应该减少潮气量，直到DP低于14厘米水柱。当DP小于14厘米水柱且潮气量大于6毫升/千克×PBW时，减少潮气量的价值可能减小，因为其他因素可能更重要。
    在关于潮气量的临床试验中，低潮气量组的DP范围为10厘米水柱~15厘米水柱，对照组的DP范围为20厘米水柱~25厘米水柱。随后的机械通气临床试验将对照组和干预组的潮气量限制为6毫升/千克×PBW，DP范围在12厘米水柱~17厘米水柱之间。然而，在Meta分析中，DP低于14厘米水柱的患者死亡率仍约为20%。此外，DP在14厘米水柱以下时，DP越低，住院死亡风险越低，这表明在PEEP的ARDS患者中没有DP的安全上限。使用DP设置潮气量的另一个问题是，作为DP组成部分的Pplat会受到胸壁的影响。两名具有相同DP的患者发生肺损伤的风险截然不同，相同DP下，胸壁僵硬或肥厚的患者可能比正常胸壁的患者具有更少的肺过度膨胀。可使用另一个更好的指标——跨肺驱动压（DP-PL）。它是呼气末和吸气末跨肺压的差值。
    （作者供职于河南省人民医院）