□严定一

    今年年初，我院急诊科来了一名25岁的男性患者。他突发胸痛，为闷痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状持续10余分钟，反复发作，遂来医院就诊。既往无高血压、糖尿病病史，吸烟史10年，不饮酒，经常熬夜打游戏。入院查体未见明显异常。急查心电图，结果提示：窦性心律，电轴不偏，V1~V6导联J点下移，ST段呈上斜形压低，T波高尖，符合de Winter综合征（急性冠状动脉综合征的一种特殊类型）。心脏超声检查结果提示：EF（射血分数）51%，室壁运动欠协调，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常低限，彩色血流未见异常等。心肌梗死三项检查结果提示：肌钙蛋白0.07微克/毫升、肌红蛋白0.1005微克/毫升、肌酸激酶同工酶阴性。结合检查结果，考虑急性冠状动脉综合征。急诊行冠状动脉造影，结果显示：左主干轻度狭窄，前降支近端可见明显血栓影，余冠状动脉未见明显狭窄。

    现在面临的问题是，一个年轻的患者，急性冠状动脉综合征诊断明确，是否要进行支架植入？选择何种支架？除了支架植入还有没有其他选择？支架植入固然可以解决问题，但是不是最优选择？在予以血栓抽吸，预扩张球囊处理，血流恢复TIMI3级后（TIMI为血流分级），未着急进行冠状动脉支架植入术，拟择期干预。

    心血管病已经不是老年人的专利了，越来越多的年轻人发生心肌梗死。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国CVD（脑血管疾病）患病人数已达3.3亿，心血管病发病率仍持续上升，急性心肌梗死的发生率也呈上升趋势。2022年发表在《美国心脏病学会杂志》上的综述显示，在小于45岁的人群中，急性心肌梗死的发病率为4%~10%。此前，《2022心脑血管健康趋势报告》中提到，搜索排名第一的问题是“年轻人得冠心病的早期症状”，提示年轻人对冠心病的关注度也在不断增加。

    年轻患者的心肌梗死与老年患者并不完全相同。有关研究表明，年轻患者的动脉粥样硬化斑块负担较少，更容易发生斑块破裂和血栓形成。年轻患者中有吸烟史、早发冠心病家族史的占比较大。吸烟是年轻急性心肌梗死患者最常见的危险因素，戒烟是改善长期预后最有效的干预措施，可明显降低全因死亡率和心血管死亡率。首都医科大学附属北京安贞医院一项研究分析了2866位初发心肌梗死的青年患者（18岁~44岁），发现男性占95.6%，患者合并的心血管病可改变的危险因素前3位分别是吸烟（72.7%）、高血压（40.8%）和肥胖（37.8%）。

    胸痛往往是最常见的症状，但约20%的年轻急性心肌梗死患者主要表现为非心脏性症状。冠状动脉造影结果提示，年轻急性心肌梗死患者单支血管病变更常见（38%~58%），左前降支是最常受累的血管和最常见的罪犯血管，而左主干病变则不常见。

    对心肌梗死患者来说，血运重建是冠心病治疗的重要手段，药物治疗是冠心病治疗的关键，生活方式干预是冠心病治疗的基础。

血运重建

    早发急性心肌梗死患者的治疗方案与老年患者相似。《2023ESC急性冠状动脉综合征管理指南》（ESC为欧洲心脏病学会）推荐，急性ST段抬高型心肌梗死患者应立即接受经皮冠状动脉介入治疗，而对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，推荐进行风险分层后再决定血运重建策略。冠状动脉旁路移植术可用于不宜接受经皮冠状动脉介入治疗且有大面积心肌缺血风险的患者。

    近年来，“介入无植入”的理念逐渐深入人心，药物涂层球囊（DCB）是冠状动脉介入治疗的另一种有效策略。《药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）》中增加了DCB在冠状动脉大血管原发病变及其他病变中应用的描述。由于冠状动脉大血管供血范围更大，因此在DCB操作过程中需要更加谨慎，且更容易发生弹性回缩，为达到良好的预扩张效果并控制严重夹层，往往要使用特殊球囊，如切割球囊、棘突球囊等。在DCB治疗中，腔内影像能在术前、术中、术后、术后随访中发挥重要作用，是DCB的重要辅助手段。如果腔内影像显示有明显的壁内血肿或深达中膜的夹层，应进行冠状动脉支架植入术。

药物治疗

    所有无阿司匹林禁忌证的急性冠状动脉综合征患者均应立即服用阿司匹林（负荷量300毫克，继以75毫克/天~100毫克/天，长期维持）。在服用阿司匹林的基础上，联合应用P2Y12受体拮抗剂（一种有效的抗血小板药物）至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。若无禁忌证，在发病后24小时内常规口服ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、β-受体阻滞剂，并长期服用。

    《中国血脂管理指南（2023年）》建议，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选药物。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型）抑制剂。建议超高危患者LDL-C水平＜1.4毫摩尔/升且较基线降低幅度>50%。当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥4.9毫摩尔/升；或服用他汀类药物LDL-C≥2.6毫摩尔/升），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂，以保证患者的LDL-C水平快速达标。

生活方式干预

    生活方式干预可明显降低血压，也可预防心血管病。健康生活方式“六部曲”（限盐、减重、多运动、戒烟、限酒、心态平和）是改善心血管病预后的基本方法，主要措施包括减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步少于5克，增加钾的摄入；合理膳食；控制体重，使BMI（身体质量指数）<24，男性腰围<90厘米，女性腰围<85厘米；建议根据自身情况增加运动，以中等强度运动为宜，每周进行4次~7次，每次持续30分钟~60分钟（如快走、慢跑、游泳或骑自行车等），同时适当进行肌肉力量练习和柔韧性练习；戒烟限酒；减少精神压力，保持心理平衡；避免熬夜。

    结合上述建议，一周后，我们对患者进行了二次手术，在IVUS（血管内超声）的引导下，进行药物涂层球囊扩张术，术后予以规范的冠心病二级预防药物治疗，除双抗、ACEI、β受体阻滞剂外，使用他汀类药物联合PCSK9抑制剂控制血脂，严格的生活方式干预（戒烟，避免熬夜、情绪激动等），并嘱咐患者遵循冠心病的康复锻炼原则进行康复锻炼，还要定期复查。目前，患者一般情况良好。

    （作者供职于西安市第三医院心内科）