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急性阑尾炎诊断与治疗原则 |
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常见病因
急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一。发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。
临床上可分为4种病理类型
1.急性单纯性阑尾炎。
2.急性化脓性阑尾炎。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎。
4.阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的转归
炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经过及时治疗后炎症消退。大部分患者转变为慢性阑尾炎，易复发。
炎症局限：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需要应用大量抗生素或中药治疗，甚至穿刺引流脓液，治愈缓慢。
炎症扩散：阑尾炎症重、进展快，未及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，导致炎症扩散而发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。
临床表现
腹痛 典型阑尾炎患者腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或脐周围，经6小时~8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。
胃肠道反应 恶心、呕吐较为常见，早期呕吐多为反射性，晚期呕吐与腹膜炎有关。
全身反应 部分患者自觉全身疲乏，四肢无力或头痛、头晕。病程中常伴发热，体温多为37.5摄氏度~38摄氏度，化脓性或穿孔性阑尾炎患者发病时，体温较高，可达39摄氏度左右；极少数患者出现寒战、高热，体温可升到40摄氏度以上。
腹膜刺激征 包括右下腹部压痛、肌紧张和反跳痛。右下腹部麦氏点压痛是较常见的重要体征。
腹部包块 阑尾周围脓肿形成时，部分患者可于右下腹部触到包块。
可作为辅助诊断的其他体征（间接体征）
1.结肠充气试验（即Rovsing征）。
2.腰大肌试验。
3.闭孔内肌试验。
4.直肠指检：阑尾所在位置（直肠右侧壁）触痛阳性或触及肿块。
诊断鉴别
诊断
临床诊断主要依靠病史、临床症状、体征、实验室检验和影像学检查。常用的实验室检验和影像学检查：
血常规：白细胞总数和中性粒细胞数量可有不同程度的升高。
尿常规：多数患者检查结果正常，但炎症刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
X线检查：合并弥漫性腹膜炎时，为排除溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，腹部立位X线平片检查是必要的。
腹部B超检查：可在诊断不明时协助诊断及鉴别诊断，了解是否有炎性包块及脓肿存在。
鉴别
许多急腹症患者的症状和体征与急性阑尾炎相似，需要鉴别。
胃、十二指肠溃疡穿孔：腹痛突然发生或症状突然加重，开始就达到非常严重的程度。约50%的患者有消化性溃疡病史，以及近期溃疡病加重的表现。查体：除右下腹部压痛外，上腹部仍有疼痛和压痛，肌紧张往往更明显，肝浊音界缩小或消失，腹部立位X线平片可显示膈下有新月形游离气体影。
妇产科疾病：异位妊娠破裂有急性失血症状和腹腔内出血体征，有停经史和阴道不规则流血。查体：有宫颈举痛、附件肿块；阴道后穹窿穿刺，可以抽出不凝血。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂病情较轻，发病多在排卵期或月经中期以后。卵巢囊肿蒂扭转有突发剧烈腹痛，下腹部可触及高张力并有明显压痛的肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔压痛。
右侧输尿管结石：多为右下腹部绞痛，向会阴部和外生殖器放射，右侧肾区通常有叩击痛，右侧输尿管走行区压痛。尿常规通常可检查到大量红细胞。泌尿系统X线平片可发现阳性结石影，超声检查可发现右侧肾盂积水及输尿管扩张。
急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染史或症状，先发生高热，后有腹痛或两者同时出现。无转移性右下腹痛特征，疼痛范围较广且不固定，患者左侧卧位时压痛部位可向内侧偏移。
其他：如右下叶肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎等。
治疗原则
手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期实施阑尾切除术。
急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先进行非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有进展应及时进行手术治疗。经非手术治疗后，患者可能遗留阑尾腔狭窄，再次急性发作的机会很大。
化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎：原则上应立即实施急诊手术，进行阑尾切除术，术后应积极抗感染治疗，预防并发症。
发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂时保守治疗，控制炎症；3个月~6个月后，如果仍有症状者，再考虑切除阑尾。在保守治疗期间，如果脓肿有扩大并可能破溃时，应及时引流。
高龄患者、小儿及妊娠期急性阑尾炎患者：原则上应急诊手术。
非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，患者不接受手术治疗或客观条件不允许，或并发其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗，也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。
小儿急性阑尾炎
小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，患儿常不能清楚地提供病史。小儿急性阑尾炎具有以下特点：
1.病情发展较快而且严重，早期便出现高热和呕吐。
2.由于小儿结肠位置不固定，右下腹部体征可不明显，但可有局部明显压痛和肌肉紧张。
3.穿孔率高，并发症和死亡率也较高。
治疗原则 早期手术，并配合输液纠正脱水，应用广谱抗生素等。
妊娠期急性阑尾炎
该病较常见，症状、体征常不典型，尤其是妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹部移位。妊娠期急性阑尾炎的特点：
腹痛部位上移，腹痛位置随妊娠时间不断上移，可达上腹部。
压痛部位上移，压痛、肌肉紧张和反跳痛均不明显。
大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。
炎症进展易导致流产或早产，威胁母子生命安全。
治疗原则 尽早手术切除阑尾。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期进行手术治疗。
转 诊
以下情况需要及时转诊至上级医院：
1.诊断不明的腹痛，应及时转诊，以防误诊、漏诊，尤其是急性腹痛，比如重症急性胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔等，如果没有得到及时救治会危及生命。
2.需要手术治疗的腹痛患者，应尽早安排转诊。
3.伴休克，水、电解质、酸碱平衡紊乱的病情严重患者，应在社区医院测量并记录血压、心率、呼吸等生命体征，给予补液、扩容、使用升压药、补充电解质等，维持生命体征稳定，同时积极护送转诊。
注意：诊断未明确的腹痛患者，转诊前尽量不用止痛药物。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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