□邵梦扬

案例一
    殷某，男，60岁，右肺腺癌10个月，术后放疗和化疗后。
    首诊：患者因咳嗽、胸闷在某医院做CT，检查结果显示：右肺上叶占位；穿刺活检病理结果显示：腺癌可能。遂在该院进行化疗治疗。两周后，患者检查纵隔淋巴结缩小，进行手术病灶切除。术后病理诊断：右肺上叶腺癌。术后恢复可，无明显咳嗽胸闷症状，治疗后体质较差，易感冒，为寻求进一步治疗到笔者所在医院就诊。
    现症：阵咳，咯白色黏痰，量较多，乏力，纳可，夜寐一般，二便正常，舌质淡暗，体胖，边有齿痕，苔白厚腻，舌下络脉粗，脉沉细。
    辨证：气虚血瘀为主。
    既往史：大量烟酒史40余年，慢性支气管炎史10余年，甲亢7年，已治愈。
    处方：黄芪30克，白术15克，茯苓30克，赤灵芝15克，炙百合30克，怀山药30克，川芎15克，益母草30克，鸡血藤30克，当归12克，三七粉5克（另冲），熟薏苡仁30克，白花蛇舌草30克，杏仁10克，陈皮12克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各20克，大枣6枚，生姜3片。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    二诊：患者服药后咳嗽基本消失，无痰。但感觉乏力，睡眠可，二便正常，舌质淡暗，舌体胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。守上方，去当归、杏仁，加党参15克，猫爪草30克，猪苓30克。共12剂，水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    三诊：患者服药后仍感觉乏力，睡眠差，余无明显不适，纳可，二便正常，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。
    处方：黄芪30克，白术15克，云苓30克，赤灵芝15克，炙百合30克，怀山药30克，川芎15克，益母草30克，鸡血藤30克，党参15克，三七粉5克（另冲），熟薏苡仁30克，白花蛇舌草30克，猫爪草30克，陈皮12克，焦三仙各20克，大枣6枚，生姜3片，猪苓30克，薤白30克，瓜蒌15克。共15剂，水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    四诊：患者情况基本可，仅睡眠不佳，大便黏腻不爽，小便频，舌淡红边有齿痕，苔薄白，左寸关尺脉弱。
    处方：蒸黄精15克，枸杞子30克，辽五味30克，菟丝子30克，夏枯草30克，丹参30克，炙远志15克，石菖蒲15克，炒枣仁30克，怀牛膝15克，刺五加30克，红景天15克，珍珠母30克，生薏苡仁30克，熟薏苡仁30克，土茯苓30克，白花蛇舌草30克，猫爪草30克，茯神15克，知母12克，黄柏15克，败酱草30克，焦三仙各20克，甘草10克。共15剂，水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    五诊：患者神志清，精神可，偶有胸闷气短，无咳嗽，纳可，睡眠差，大便溏，小便频，舌质淡暗，体胖，边有齿痕，苔薄白，脉弦，尺脉稍弱。
    处方：白术15克，白茯苓30克，生薏苡仁30克，熟薏苡仁30克，太子参30克，怀山药30克，赤灵芝15克，川芎15克，丹参30克，黄连12克，阿胶10克（烊化），郁金12克，益智仁15克，肉苁蓉20克，土茯苓30克，白花蛇舌草30克，石见穿20克，山慈菇6克，浙贝母15克。共15剂，水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    六诊：患者复诊主诉近期偶尔会咯黑痰，睡眠一般，舌淡，苔白滑，脉弦细。
    处方：黄芪30克，白术15克，防风9克，赤灵芝15克，茯苓20克，生薏苡仁30克，熟薏苡仁30克，川芎20克，酸枣仁30克，珍珠母30克，夜交藤30克，石韦30克，白花蛇舌草30克，杜仲15克，陈皮10克，益母草20克，炙百合30克，山药30克，山慈菇10克，厚朴15克，猪苓30克，阿胶10克（烊化）。共15剂，水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    按语：中医学认为，肺为娇脏，主气司呼吸，主宣发肃降、通调水道。笔者认为，肺为娇脏，更容易受到外邪的侵袭，每逢肺癌患者来诊，必问其既往生活史，是否经常接触污浊空气、抽烟等，在人体正气虚弱或肺气虚时，吸入外界致病邪气入侵犯肺，引起肺气壅遏，进而出现气滞气郁，气郁不畅血液鼓动无力而出现血瘀。又因肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，因此当有肺气虚或者外邪侵入时，常见痰湿蕴结之象。病久则实邪伤正，又可见阴虚热结，气阴两虚等全身衰竭之候。《杂病源流犀烛》中记载：“邪积胸中。阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”总之，笔者认为，肺癌是因外感邪毒、内伤气血而引起正虚于内、邪实于外的本虚标实证。虚为整体性的，实为局部性的，实则主要表现为气滞血瘀、痰凝毒聚；虚则表现为肺气虚、肺阴虚。
    该患者经过四诊合参，以气虚血瘀为主，确定益气活瘀为治疗原则。方中以黄芪、灵芝、山药补肺气；同时以白术、茯苓、大枣健脾益气，蕴培土生金之意，共奏益气之效；川芎、益母草、鸡血藤、当归、三七粉活血化瘀兼有补血养血之功，其中川芎为血中之气药，既能活血化瘀，又能行气止痛，使气行则血行；陈皮、杏仁宣降结合调理肺部气机；土茯苓、白花蛇舌草、猫爪草、山慈菇、浙贝母解毒化痰散结；焦三仙辅助消化。
    纵观全方，以扶正为主、祛邪为辅。扶正以补肺气兼补脾气为主，《难经》中记载：“虚则补其母，实则泻其子。”肺气虚，在补肺气的同时，补肺之母脾，以达培土生金之效。祛邪则根据病情行气活血、清热解毒、化痰散结。
案例二
    侯某，男，52岁，胃癌术后1年多，升结肠转移术后近20天。
    首诊：患者因胃部不适，到某医院进行胃镜检查，诊断结果为胃窦部低分化腺癌，并进行了胃癌切除手术，术后病理检查同前。术后患者全身化疗3个周期（具体不详），耐受差，改口服卡培他滨片4周期，治疗5个月后患者出院。患者8个月后复查发现结肠肝区占位，在该院进行了手术，但由于粘连严重，不能切除，术后病理同前。
    现症：乏力，食后腹胀，时有右下腹痛，口苦，睡眠可，二便正常，舌质淡暗，舌体偏胖，苔黄腻，脉沉细。
    辨证：为湿瘀内阻。
    治宜：健中祛湿、化瘀散结。
    处方：党参15克，焦白术12克，白茯苓30克，八月札30克，生薏苡仁30克，熟薏苡仁30克，白头翁30克，无花果30克，藤梨根30克，石见穿15克，珍珠菜15克，白英15克，广木香10克，刀豆子30克，厚朴12克，枳实12克，炒延胡索12克，砂仁10克，白蔻仁10克，郁金12克，土茯苓15克，焦三仙各20克，鸡内金20克。共7剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者精神较前有明显好转，乏力症状改善，饮食量有所增加，睡眠可，小便正常，大便通畅，舌质淡红，苔黄，脉沉细。守上方去白英、广木香、砂仁、郁金、土茯苓。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚温服。
    三诊：患者精神较好，无明显乏力，食欲改善，食后腹胀，二便正常，睡眠差，舌质淡暗，舌体胖大，苔薄黄腻，脉沉细。
    处方：太子参30克，生白术15克，白茯苓30克，广木香15克，春砂仁15克，白豆蔻15克，川朴12克，炒枳实15克，八月札30克，炒延胡索15克，香附12克，鸡血藤30克，白头翁15克，无花果15克，翻白草15克，藤梨根30克，鸡内金20克，莱菔子20克，焦三仙各20克。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚温服。
    四诊：患者神志、精神佳，纳可，食后腹胀症状有明显改善，口干，口苦，多梦，小便可，大便干，偶觉右下腹闷痛，舌质淡暗，脉弦细。守上方加石斛20克，柏子仁30克，酸枣仁30克。共15剂。水煎服，每天1剂，早、晚温服。
    五诊：患者腹胀、纳差、睡眠质量有所好转，二便正常，口干，右下腹可触及直径约4厘米的包块，质地中等，左颌下可触及肿大淋巴结，舌质淡红，舌下静脉粗，苔黄腻，脉弦细。
    辨证：脾虚湿盛伴血瘀。
    治宜：健脾利湿、活血化瘀。
    处方：生黄芪15克，生白术12克，白蔻仁15克，刀豆子30克，白扁豆30克，厚朴12克，炒枳实15克，炒莱菔子30克，肉苁蓉30克，草决明30克，白头翁30克，无花果30克，石见穿30克，白英15克，蛇莓30克，生薏苡仁30克，鸡血藤30克，炮山甲2克（另冲），八月札30克，延胡索15克，甘草10克。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚温服。
    按语：笔者认为，胃癌是多种病因综合作用的结果，机体在多种病因的作用下，产生一系列病理变化，出现痰浊、瘀血，进而凝聚成块，发为胃癌。无论何种病因，均先导致痰凝或血瘀而后发病。痰湿和瘀血是“第二病因”，是机体病变过程中的病理产物。这种病理产物不仅可以使原有病情加重，还能进一步导致多种疾病。正如《黄帝内经》中记载：“六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”
    明确提出积聚的产生是痰湿、瘀血直接作用的结果。《丹溪心法》中记载：“凡人身上中下有块者多是痰。”
    结合患者现在的症状，以及舌脉等辨证为湿瘀内阻，确立健中祛湿、化瘀散结的治疗原则。方中以党参、白术、茯苓、黄芪、薏苡仁、白扁豆等健脾益气利湿；以厚朴、砂仁、白蔻仁等化湿；以郁金、鸡血藤、石见穿活血通络；以白头翁、藤梨根、无花果、翻白草、白英等清热解毒，尤其是无花果、白头翁、藤梨根、翻白草等4味药是治疗肠癌常用药；以八月札、土茯苓、珍珠菜、蛇莓散结；以焦三仙、山楂、鸡内金、莱菔子等助消化，使气血化生有源。
    偶有多梦可用柏子仁、酸枣仁养心安神等。纵观整个治疗过程，以及遣方用药，即笔者提出的“三观指导下全方位综合治疗癌症”的方法，以扶正祛邪为总纲，扶正尤以固护后天脾胃为主，兼顾五脏，同时适当调理气血、化疾利湿、软坚散结、清热解毒等。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）