普通肝素在ACS中的早期应用
□杜家琦

   急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病的一种常见且严重的类型，其发病率与死亡率均较高，且处于不断上升的趋势。另外，由于存在院前死亡和危重症患者主动出院后院外死亡所导致的统计误差，因此，ACS的实际发病率和死亡率可能高于文献报道。ACS的发病机制是冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓所导致的心脏急性缺血综合征。根据病理生理和临床特征，将ACS分为以下几种：1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；3.不稳定型心绞痛（UA）。
    《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》指出，早期抗栓治疗+制定院间转运策略+再灌注治疗是ACS治疗的核心环节。其中，抗栓治疗是第一环节，是最容易在基层医疗机构开展却常常被忽视的环节。静脉注射普通肝素是抗栓治疗中非常关键的基础性治疗。中国医师协会急诊医师分会等制定的急性冠状动脉综合征快速诊治指南指出，确诊为ACS时，应尽快启动肠道外抗凝治疗。其中，静脉注射普通肝素对拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓的患者均适用，且应用越早，患者获益越大。普通肝素可迅速阻断冠状动脉内凝血酶及血栓的发生发展，静脉注射能使抗凝效应发挥到最大。《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》提出，约1/4的STEMI患者早期静脉注射普通肝素后可实现血管再通。
    我国著名心血管介入治疗专家傅向华等人的研究结果显示：10%至20%的STEMI患者静脉注射普通肝素后实现血管再通；对于溶栓的STEMI患者，早期静脉注射普通肝素组与对照组的血管再通率分别为83.33%和60.52%；对于接受PCI的STEMI患者，早期静脉注射普通肝素组与对照组术后心肌灌注分级的3级率分别为75.3%和56.1%。因疗效显著且价格低廉，傅向华将普通肝素称为“核心药”“基础药”“良心药”“救命药”。以上内容充分证明，早期静脉注射普通肝素能使ACS患者获益。静脉注射普通肝素的安全性也值得肯定：首次应用普通肝素极少发生出血（因为此时多为高凝倾向）；维持时间通常不超过48小时，故不应过度担心出血风险和普通肝素诱导的血小板减少症的发生。目前，大多数基层医疗机构向上级医院转运患者之前，可能仅让患者口服双联抗血小板药物，而对普通肝素的早期应用重视不够。不少患者在确诊ACS后没有及时应用普通肝素，从而影响之后再灌注治疗（溶栓和PCI）的效果。
普通肝素的推荐用法用量
    STEMI：对于直接PCI的患者，静脉注射普通肝素（每千克体重70单位至100单位），维持全血凝固时间（ACT）250秒至300秒；对于静脉溶栓的患者，静脉弹丸式注射普通肝素（每千克体重60单位，最大剂量4000单位），随后每千克体重每小时12单位静脉滴注，持续24小时至48小时，维持活化部分凝血酶原时间（APTT）为对照组的1.5倍至2.0倍（50秒至70秒）。
    NSTEMI和UA：静脉弹丸式注射普通肝素（每千克体重60单位至70单位，最大剂量5000单位），随后每千克体重每小时12单位至15单位静脉滴注（最大剂量为每小时1000单位），维持APTT为对照组的1.5倍至2.5倍。
普通肝素的出血监测和剂量调整
    增加出血风险是基层医生使用普通肝素的主要顾虑。密切监测凝血指标，可有效降低出血风险，常用的方法有APTT法和ACT法，可根据具体情况选择，且至少6小时监测一次。
    1.APTT法：标本为血浆。测定的普通肝素敏感范围为0.1单位/毫升至1.0单位/毫升，因此适用于深静脉血栓形成、溶栓后静脉应用普通肝素的监测，此时要求的目标普通肝素浓度为0.3单位/毫升至0.7单位/毫升。优点：不受血小板的影响。缺点：操作复杂，不容易随时开展；受试剂、测定仪器和条件等多种因素影响。
    2.ACT法：标本为全血。ACT法测定在1单位/毫升至5单位/毫升范围内与普通肝素浓度有较好的相关性。PCI对普通肝素水平要求较高，因此多采用ACT法监测普通肝素的用量。优点：检测方法简单，在导管室内即可操作，且可反复监测。缺点：受血小板计数和功能、纤维蛋白原水平等影响，敏感度和精确度比APTT法稍差。
识别并排除普通肝素禁忌证
    禁忌证是基层应用普通肝素的限制因素之一。
    基层首诊常见的急性胸痛病因有ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、呼吸系统疾病（胸膜炎，肺炎等）、骨骼肌肉疾病、胃肠道疾病（胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等）、精神障碍、病毒感染（带状疱疹等）。其中，主动脉夹层和胃出血穿孔是应用普通肝素的禁忌证，临床上要注意鉴别。主动脉夹层发病急，患者有剧烈胸痛（撕裂样）、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏或血压不对称、可触及搏动性肿块等症状。ACS引起的胸痛多样，往往不呈撕裂样，伴心电图特征性变化，不引起两侧脉搏、血压不对称。胃出血穿孔患者表现为突发剧烈的上腹部刀割样疼痛，疼痛可迅速波及整个腹部，可伴发热、恶心、呕吐等症状，伴腹膜刺激征。
    除此之外，其余疾病均非普通肝素禁忌证。对于ACS患者，在血栓完全堵塞冠状动脉之前，应用普通肝素效果更好。因此，高度怀疑ACS的患者（尤其是中青年患者），排除这两种疾病后要尽早（甚至确诊之前）静脉注射普通肝素（每千克体重60单位至70单位），可降低转运途中死亡率，改善患者的预后。
    基层首诊应用普通肝素可降低ACS患者的死亡率、改善预后，应予以高度重视。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）