□王刚成 韩广森 任莹坤

资料与方法
    临床资料：选择在笔者所在科室收治的高危食管胃或食管空肠吻合口瘘患者79例。其中41例患者在手术消化道重建后，吻合口经腹部预置纵隔引流管（改良组）；38例患者在手术消化道重建后，吻合口旁未预置纵隔引流管（对照组）。改良组中，男29例，女22例；年龄45岁~78岁、中位年龄56.3岁。对照组中，男20例，女18例；年龄51岁~77岁，中位年龄57.7岁。所有患者术前均行胃镜检查，病理类型均为贲门腺癌。
    具有下列条件之一者视为食管胃或食管空肠吻合口瘘的高危因素：1.吻合口系膜张力较高；2.所需要吻合的残胃和空肠血运不佳；3.操作不当，吻合不满意；4.吻合口局部消化液污染严重；5.术前长期服用抗凝药物，术野渗血较多；6.术前存在营养不良和低蛋白血症；7.合并糖尿病、呼吸系统疾病。
    手术方法：胸腹联合行贲门癌根治术，胸腔内主动脉弓以下行食管胃或食管空肠吻合术。改良组患者右侧卧位，均采用气管插管静脉复合全身麻醉，选择左侧第6、第7肋间进胸，并延长切口至腹部中线，根据肿瘤的位置行近端胃或全胃切除。贲门癌切除后食管残胃或食管空肠主动脉弓下吻合，吻合后要加固吻合口。取1根~2根胃管（胃管顶端周围有数个侧孔）放置在纵隔床吻合口旁，经膈肌胃裂孔或膈肌空肠裂孔、腹腔、腹壁引流出体外。在左侧胸腔放置下胸管，关闭膈肌。对照组患者未在纵隔床吻合口旁放置引流管。
结 果
    1.吻合口瘘的发生情况及症状：改良组患者术后发生吻合口瘘4例，发生率9.8%（4/41）；对照组患者术后发生吻合口瘘5例，发生率13.2%（5/38）。两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
    改良组发生吻合口瘘的4例患者中，中位最高体温为38.2摄氏度，中位白细胞计数为7.4×109/升，无胸痛、胸闷、气短和高热、呼吸困难等重症感染症状。
    对照组发生吻合口瘘的5例患者中，中位最高体温为39.5摄氏度，中位白细胞计数为13.4×109/升，均伴呼吸困难、心率加快和生命体征明显改变等重症感染症状。两组吻合口瘘患者的平均最高体温和平均白细胞计数比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
    此外，对照组发生吻合口瘘的5例患者中，吻合口局部出现包裹性脓肿4例，吻合口瘘局部感染腐蚀右侧胸膜致右侧胸腔积液1例。
    2.吻合口瘘患者的预后：改良组发生吻合口瘘的4例患者均临床治愈，中位住院时间为29.3天。
    对照组发生吻合口瘘的5例患者中，4例患者行二次手术清创引流，其中3例治愈，1例死亡；1例患者在介入引导下，在吻合口旁放置引流管治愈。除1例死亡患者，对照组患者的中位住院时间为53.4天。两组患者中位住院时间比较，差异有统计学意义。（均P<0.05）
讨 论
    胸内食管胃、食管空肠吻合口瘘是贲门癌根治术后较为严重的并发症，轻者延长住院时间和费用，重者可能危及生命。近年来，虽然随着高科技产品的广泛应用以及手术操作方法的创新，手术时间明显缩短，吻合口瘘发生率有所下降，但也有学者认为，吻合器等高科技产品的临床应用仅是缩短了手术时间，与手工吻合相比，吻合口瘘发生率差异无统计学意义。因此，胸内食管胃、食管空肠吻合口瘘仍是贲门癌根治术后主要并发症。
    胸内食管胃、食管空肠吻合口瘘对机体的影响主要为：1.早期食管胃、食管空肠吻合口瘘多发生于术后第3天~第5天，吻合口周围尚未形成粘连包裹，消化液经瘘口进入纵隔和胸腔并广泛播散，导致纵隔内吻合口和周围组织充血水肿，胸腔内出现急性胸膜炎症反应。因胸腔内有大量渗出液，患者会出现高热、心率增快、呼吸困难、贫血等一系列急性感染中毒症状。如果此阶段得不到有效控制，吻合口受到腐蚀便会逐渐增大，并出现渗血或大出血，导致更多消化液和血液进入纵隔、胸腔，严重时可使消化液和脓血进入对侧胸腔，患者出现更严重的急性感染中毒症状或吻合口大出血，导致全身炎症反应综合征，患者多脏器衰竭。2.晚期食管胃、食管空肠吻合瘘多发生于手术7天以后，此时吻合口周围组织形成粘连，漏出的消化液不再弥散，形成包裹性积液并感染，患者多出现顽固性发热或局部吻合口感染的腐蚀出血。针对吻合口瘘的病理、生理变化，临床采用了一系列处理方法，如二次手术、重新吻合、增加引流或空肠造瘘，同时增强抗生素的应用和营养支持治疗等。虽然部分患者经积极处理后，最终达到临床康复，但患者承受了巨大的痛苦及经济损失，也有少数患者出现多脏器端或大出血死亡。
    贲门癌根治术后发生胸内食管胃、食管空肠吻合口瘘，主要与吻合口的张力、组织血运、局部积液感染、吻合技术、患者营养状况以及是否合并其他器质性疾病有关。根据胸内食管胃、食管空肠吻合口瘘的原因和吻合口瘘后机体发生炎症反应的机理，经腹腔、膈肌裂孔，在纵隔床吻合口旁预先放置1根~2根引流管，以预防吻合口瘘发生。因本组患者均具有高危吻合口瘘因素，吻合口瘘的发生率高于文献报道。本研究结果显示，在纵隔床吻合口旁放置引流管不能预防吻合口瘘的发生，两组患者吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义。但重要的是，一旦发生吻合口瘘，预先放置的引流管能起到有效引流作用，改善患者预后状况。改良组发生吻合口瘘的患者因放置引流管，没有出现严重的高热等全身炎症反应，经保守治疗即可顺利康复。对照组患者因没有放置引流管，发生吻合口瘘的患者则出现高热等严重全身炎症反应，部分患者行二次手术或其他有创治疗，1例患者因出现多脏器衰竭死亡。本研究结果显示，两组吻合口瘘患者的中位最高体温、中位白细胞计数和中位住院时间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
    经腹纵隔床吻合口旁放置引流管的优点：1.减少吻合口局部积液：预置引流管能有效引流局部积血和渗出，虽然在本研究中是否预置引流管对吻合口瘘的发生差异无统计学意义，但有研究结果显示，有效引流是减少吻合口瘘发生的有效方法。2.减轻消化液对吻合口和周围组织的刺激：发生吻合口瘘后，消化液大部分经引流管引出，局部不易形成高张力的感染脓腔，患者中毒症状轻，保守治疗即可。3.能早发现、早治疗吻合口瘘：吻合口旁引流管出现引流液能提示早期吻合口瘘。4.胸腔炎性反应轻：放置引流管对胸腔干扰小，部分积液可能沿引流管壁进入腹腔或长时间形成窦道，不会扩散到胸腔，炎症反应较轻。
    放置引流管应注意的事项：1.一般选用柔韧性较好、内径较大的乳胶管，侧孔不宜过大。我们一般选用临床所用的鼻胃管代替引流管。2.引流管顶端尽可能保持圆滑。如果引流管顶端呈锐性有可能损伤吻合口局部组织。3.引流管应保持走行平顺，不能弯曲。因引流管引流路径较长，容易出现弯曲，导致引流不畅。4.不宜过早拔除引流管。患者术后7天为吻合口瘘的相对高发期，一般应术后7天引流液无明显异常，可给予拔除。5.定期给予少量盐水冲洗，防止阻塞。
    综上所述，经腹部预防性放置纵隔引流管不能预防吻合口瘘，但可以避免吻合口瘘引发的胸腔感染、呼吸困难和休克等全身中毒症状，降低了死亡率，减轻患者的经济负担和身心痛苦，值得临床推广。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）