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后循环缺血的介入治疗 |
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□韩新巍 毕永华 李兆南
2008年的一个早晨，河南知名的眼外伤专家，88岁高龄的张效房教授第三次短暂性脑缺血发作，并出现了意识模糊，经过2个多小时内科药物治疗病情毫无缓解，很快意识丧失、昏迷。在抢救现场的多位神经内科专家、亲属、单位领导等都焦急万分，不知如何是好。5天前，张教授第一次出现短暂性脑缺血发作、意识模糊时，磁共振血管成像（MRA）提示一侧椎动脉闭塞，另一侧椎动脉严重狭窄达90%。诊断为椎基底动脉粥样硬化性狭窄，颅内后循环缺血。此次症状的发作并进行性加重，极可能是严重狭窄的椎动脉合并血栓形成后完全阻塞了血管。紧急实施介入治疗，通过及时进行导管溶栓和内支架植入的介入治疗后，张教授康复出院。如今100岁高龄的他依然工作在临床一线。
什么原因引起中老年头晕、
瞌睡、忘事和一过性意识丧失
脑血管疾病已经成为中国人健康的“第一杀手”，死亡率和残疾率均在第一位，严重威胁着中老年人的健康和生命。
长期高血压、高血糖、高血脂，长期抽烟可引起动脉粥样硬化性血管狭窄，动脉硬化性脑血管狭窄都是患者自己长期“惯养”出来的疾病。我们黄种人容易发生脑动脉狭窄，可发生于颈内动脉系统（供血大脑的前循环），也可发生于椎基底动脉系统（供血小脑和脑干的后循环）。如果出现脑血管重度狭窄（椎基底动脉管腔狭窄率>75%）可引起脑细胞和神经纤维供血不足，出现脑细胞缺血、变性坏死，导致脑梗死的发生。坏死脑组织所支配的各种功能，比如说话和四肢活动等，将永远丧失，人体会发生永久性残废。
椎基底动脉属于后循环，后循环狭窄缺血，引起小脑和脑干血流灌注减少，可出现头晕、嗜睡等症状。若血管狭窄的同时又继发形成血栓，可完全阻断血流，常在几秒钟到几分钟内出现肢体活动障碍、意识丧失或陷入昏迷。脑细胞和神经纤维是人体内最“娇贵”的细胞和组织，椎基底动脉被阻塞后，脑神经纤维缺血12小时~24小时将永远坏死，并且终生无法再生修复。
后循环缺血的诊断
脑血管狭窄脑缺血几乎都有先兆，表现为发作几秒钟至几分钟，或者几小时不等的头晕、言语不利，或意识丧失，多在早晨起床时，或平卧与坐立位时突然站起来的时候发生，经卧床休息或治疗后恢复。这称之为短暂性脑缺血，是颅内动脉严重狭窄后，当体循环血量突然增多，而脑循环血量相对减少时，脑组织一过性低血流灌注引起脑细胞功能异常。
患者突然发生头晕、四肢感觉异常、活动障碍、语言丧失或意识丧失，甚至迅速发展到昏迷状态，持续数分钟至数小时不缓解者，极有可能是后循环血液循环完全阻断，应该尽快进行脑血管成像检查，如头颈联合CTA（CT血管造影）或MRA检查。紧急情况下，也可以直接进行介入全脑血管造影，血管造影要进行三维立体成像，准确显示椎基底动脉狭窄、闭塞的部位和长度。诊断椎基底动脉狭窄，弓上动脉的CTA检查能够完全代替全脑血管造影。然而，全脑血管造影仍是诊断的“金标准”，而且诊断后可同步实施微创介入治疗。
后循环缺血的介入治疗
近年来，随着无创伤性脑血管成像技术CTA和MRA的飞速发展与技术普及，越来越多的椎基底动脉狭窄或闭塞得以诊断。有过短暂性脑缺血发生，弓上动脉的CTA或MRA检查发现椎基底动脉狭窄率>75%，要尽可能在脑功能正常期间进行脑血管狭窄预防性的介入治疗，防止狭窄加剧或合并血栓形成而导致脑组织持续性缺血。采用球囊扩张成形或内支架植入治疗，可彻底解除动脉狭窄，是避免脑组织坏死，防止昏迷、瘫痪等残废发生的有效治疗方法。
对于椎基底动脉完全闭塞者，极可能是狭窄基础上合并血栓形成。多次短暂性脑缺血发作，最终椎基底动脉狭窄合并血栓形成时，必须尽早进入急诊绿色救治通道实施脑缺血的介入治疗。在脑缺血时窗内，即脑细胞还没有缺血坏死前，采用微创介入技术，消除血栓、解除狭窄恢复后循环血流，方能避免脑坏死和避免发生终生残疾，让患者完全康复。患者可选择的微创介入技术有以下几种：
1.导管接触溶栓与取栓术。经股动脉穿刺、经导引导管把微导管直接插到椎基底动脉的血栓区域，经导管直接向血栓内注射溶栓药物，通过大量的溶栓药物进入血栓，可以在很短的时间（10分钟~30分钟）溶解血栓，使血管再通、恢复血流。也可使用特殊的取栓支架，套取血栓并拉出体外。
2.内支架植入术。采用微创介入技术插导管至血管狭窄区域，通过导管将内支架送入动脉狭窄区，释放内支架以永久扩张动脉狭窄，恢复脑动脉正常管腔，恢复脑组织的正常血液供应。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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