浅谈中医临证辨证思维
□赵法新

   读书与临证，是医生不可或缺的两个方面。两者相互为用，相互促进。由读书获得理论知识，用理论指导临证实践，在临证中检验理论，并在临证中慎思、明辨、继承、创新，发展中医学术，提高诊疗水平。实践出真知，只有实践、总结、升华，才能产生新理论，才能充实中医理论宝库，完善中医理论体系。正如哲学家冯友兰所说，“对待古人的东西，有两种态度：一是照着讲，重复古人，还古人的面貌；二是接着讲，把古人的东西推向一个新境界，创造一个东西”。这就是科学技术发展的轨迹，中医临证也是沿着这条轨迹发展的，贯穿辨证论治全过程。因此，临证辨证思维极为重要，现举例如下。

火分虚实 治有区别

   群众时常把口疮、口苦、口臭、牙痛、咽痛、痤疮、便秘等集中于消化道的这些症状，称为“上火”。多数人自行购买三黄片、牛黄解毒片、黄连上清丸等败火药治疗，或可愈，或取得一时之效果，但多数是屡治屡犯，久治不愈，呈“药量日增、疗效递减、始终无效”的状态。为什么呢？这就是对上火的认识产生了误区。火有虚实之分，实火好治，虚火难疗，新病多实，久病多虚。疾病反复缠绵者，大多为虚火。虚火又有阴虚火与气虚火之别，前者滋阴则火降，后者补土则火伏。虚火大多由脾胃虚弱、消化吸收功能不全所致。金代医学家，“脾胃学说”的创始人李东垣撰写的著作《脾胃论》中有“补脾胃，泻阴火”“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热”的文字记载。这充分说明脾胃之气虚是阴火上乘之源，长期脾胃功能不好，消化不良，容易上火而多集中于消化道的根本原因。
    治病必求于本。在临证之余，我遵照李东垣“补脾胃，泻阴火”之治疗法则，创制了“枳术消积丸”。该药消补兼施，加上消积导滞、宽肠下气之药，配合清热泻火、药食兼用之品，忌用苦寒败胃之药，可取得满意效果。因为积不消，热难除，脾不健，效不固，所以我自制了“消补兼施，消积导滞”之药，依据病情灵活运用，屡获良效，成为我临证时保护患者脾胃的“法宝”。其间，我结合多年临证经验，综合多种资料，撰写了《上火·误区·概念·病因·病机·对策·预防》一文，向群众普及中医药防病的科普知识，使群众有病早治，未病先防，从而免受痤疮、咽痛、疖肿等火毒之病痛。

久泻损元 气虚血瘀

   近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“久泻脾气大伤，气虚血必瘀”之论，并指出，其病因病机为久泻元气大伤，无力推动血液运行，各个组织器官因缺血失养而有碍修复，故缠绵不愈也。他又提出“补气活血”是治疗法则，故重用黄芪、三七。读至此处，我对早年看到老师李雅言临证时用桃仁治久泻的疑虑顿消，恍然大悟。后来，我有了灵感，便带领团队研发了治疗结肠炎的验方，并制成“结肠舒浓缩丸”，就是遵照此理论组方的。久泻如此，胃脘痛也一样，因为“久痛必瘀”。
    多因脾虚元气不足，而致血瘀气滞、寒热错杂等多种因素同时存在，故治疗时，除理气化瘀、益气活血外，还需要补气、健脾，以恢复元气，元气复则诸证除。据此，我带领团队研制了“胃康宝胶囊”，也是遵照此理论组方的，以求治其本，复其元，是标本兼顾的疗法。我研究、治疗脾胃病的两个重要验方制剂，均遵照脾胃学说之宗旨，以“气血”立论，标本兼顾，按照君臣佐使遣药组方，论析方义，使理法方药丝丝入扣，用之临床疗效显著。该制剂不局限于胃脘痛、久泻（溃疡性结肠炎）者，凡是气虚血瘀、气滞血瘀之胃久痛、久泻、痛经、崩漏者均有良效，这正是“异病同治”之理论的灵活运用。

便秘之证 慎用泻下

   便秘有多种，虚秘者，气虚、阴伤兼有，多见于老年人正气不足、脾胃虚弱之人。脾虚失运，胃肠蠕动无力，瘀积化热，而致脱水成球，干如羊屎、艰涩难行者有之；或气虚阴亏、郁热内积，而黏稠不爽者有之；或寒凝气滞而胀满无便意者有之。上述这些情况，均称为便秘，当分虚、热、寒、滞进行辨析。应当补气健脾以复元气，清热导滞以通腑气，温脾通腑以复阳气，增强胃肠动力，促进胃肠蠕动，兼治标本。切忌苦寒攻下，只图一时之效果，更伤脾胃正气，形成恶性循环。可是，我在临床上时常见到患者多次服用三黄片、牛黄解毒片之类的泻下药物，时常是服用时立即下泻，形成“效递减、久无用、病日重”的后果。如此恶性循环，终成顽症。据此，我带领学生研制出“通腑宁浓缩丸”，以此为基本框架，消补兼施，辨证加减，先以汤剂调理，待病情好转后，再辨证加减，可取得满意效果。临床应用此类方剂，方便快捷，针对性强，屡获良效，终除顽疾，颇受患者欢迎。遵此疗法，灵活运用，适用广泛，可治疗各种便秘，贵在辨证施药，剂型合宜，服用有法。

中医急救 简捷效优

   中医能否急救成功？当代医界多有争议。然而，中华民族繁衍昌盛五千年的文明史，足以说明问题。近代西方医学传入中国，急救医学具有诸多优势，不可否认。可是，在临床中用中医传统急救法成功救治的诸多案例，充分证明中医急救方法丰富、简便易行。科学始终是向前发展的，我希望中西医有机、科学结合，则中医的急救医学将会发展得更好。比如，1963年暑假，我返乡省亲，黎明时，乡邻有一个小伙子赵某吐泻、昏迷，其家人请我诊治。我发现患者露宿院子地上，周围是一片片吐泻的痕迹，这是受凉伤食导致的急性胃肠炎。我用缝衣针刺其金津穴、玉液穴、尺泽穴、内关穴、足三里诸穴，只见针孔，不见血流。当我用力挤压时才流出一些紫黑色、稠膏一样的血，足见患者脱水严重，有循环障碍。同时，我将藿香紫苏生姜汤、绿豆汤、糖盐碱补液，让患者交替服用。历时3小时，患者共服水6000亳升左右，开始排尿，足见其失水太多。此时，患者仍感觉身困乏力。休息半天后，患者基本恢复正常。
    遇此紧急情况，为医者当千方百计利用条件，或创造条件，争分夺秒急救患者。上述患者年轻力壮，当天下午摘了一车桃子，准备次日进城卖，其间食用一些桃子。饭后因天热、劳累，患者露宿在院子地上，以致纳冷受凉，邪侵胃肠，消化功能降低、紊乱，吐泻并作，脱水严重。徒手抢救，乃无奈之举。除针刺急救疗法，辅助应用生姜温中、散寒、止呕之功效，让患者服用，救治患者。此病例充分证明时间就是生命，亦是中医传统急救法的再现。
    1993年，我在管理部门的支持与帮助下，筹备河南省中医药研究院附属医院中医急诊科，至今体会颇多，感到现代中医医院急诊科基本上是按照西医医院急诊科的标准配备的。国家为了扭转这种局面，规定了几十种急诊科必备中成药，很有必要，但还不够充分。我认为，中医药工作者应从文献中整理、挖掘古今急救方法和有效方药，继承创新，创制出诸多急救技术、给药途径、简便方法；筛选研发多种高效、方便、快捷的中药制剂等。我在急诊科工作的过程中，针对常见多发外感热病的发热、咽喉肿痛主要症状，研发了“柿霜含片”和“肛注退热速”等新制剂、新的给药途径，老少皆宜，尤其适宜害怕打针、难服中药的患儿；创新疗法，制成“脐贴剂”，可治疗急性胃痛、小儿腹泻、便秘、痞满、厌食等。中医急救内涵丰富，思路宽广，方法多种多样，中医人要有“有志者事竟成”的决心和信念，继承创新中医急救疗法，从而为广大群众提供更加简便、及时、有效的诊疗服务。
    我从临床实际出发，以例证的方式说明临床辨证思维之优越性，并强调在辨证的基础上，综合运用脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证及体质辨证等方法，可取得良好效果。我认为，突出思维辨证是诊治一体化的特殊辨证方法之一，值得中医诊断研究者充分重视。
    （作者为河南省中医药研究院主任医师，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）