□栗 贺

   2020年5月5日是第22个世界哮喘日。这里刊发一篇关于变异性哮喘的诊疗方法的文章，欢迎关注哮喘的读者阅读。咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性，很多人都是咳嗽持续发生或者反复发作，导致咳嗽迁延不愈，最终引发咳嗽变异性哮喘。

发病原因
    咳嗽变异性哮喘多在春秋季反复发作，主要病因有以下3个方面：
    1.内分泌失调，活动较少。劣质的食品严重影响人们的身体健康，同时营养不良与营养过剩现象并存。
    2.工业化进程加快。咳嗽变异性哮喘在工业化进程比较快的地区发生率较高，主要原因与空气质量有关。
    3.精神心理压力大。在城市生活的人时时刻刻在“战斗”着，房贷、车贷等让人精神压力和心理压力大。
临床表现
    主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。咳嗽多为持续性干咳，特别是晚上就寝时或凌晨时明显，发作频繁、剧烈，很多患者伴有咽喉发痒。常因感冒、运动、吸入冷空气而诱发并加重，也可因接触花粉、尘埃、某种食物而发作。
    咳嗽变异性哮喘以长期顽固性干咳为主，经常会在吸入刺激性气味（油漆、汽油、香水、花粉等）、冷空气、接触致敏原、剧烈运动后和呼吸道感染后引起病发，也会有部分患者在没有任何诱因的情况下发病。咳嗽变异性哮喘多发生于夜间，以春秋最为多见。
    多数患者在就诊前已经应用过止咳化痰类药物或抗生素药物，治疗效果不佳，而应用糖皮质激素、支气管舒张剂、β2受体激动剂药物治疗可见病症缓解，同时咳嗽变异性哮喘患者也会出现胸闷、呼吸困难等症状。
危害较大
    气胸和纵隔气肿：
    由于咳嗽变异性哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，所以慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂，形成自发性气胸；应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸，甚至伴有纵隔气肿。
    多脏器功能不全和多脏器衰竭：
    由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物毒副作用，重症咳嗽变异性哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要清除上述诱因，积极改善各重要脏器的功能。
    水电解质和酸碱失衡：
    由于咳嗽变异性哮喘发作，缺氧、摄食不足、脱水，心、肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水电解质和酸碱失衡，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水电解质和酸碱平衡，每天随时监测水电解质和进行动脉血气分析，发现异常，及时处理。
    下呼吸道和肺部感染：
    呼吸道免疫功能受到干扰后，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，应努力提高哮喘患者的免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持病室清洁，预防感冒，以减少感染；一旦有感染先兆，可选用合适的抗生素治疗。
    呼吸衰竭：
    严重通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是咳嗽变异性哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，治疗会更加困难。要消除诱因，预防发病；发病后要按呼吸衰竭抢救。

诊断标准

   慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

   支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%。  

    支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

       排除其他原因引起的慢性咳嗽。

   咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊表现，主要为咳嗽持续或反复发作超过1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重，临床无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效，用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，往往有个人或家族过敏史。

   咳嗽变异性哮喘的诊断标准如下：
    1.咳嗽反复发作1个月，夜间或清晨咳嗽加重。
    2.没有发炎的明显证据，抗生素治疗无效。
    3.用支气管扩张剂，可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。
    4.有个人过敏史或家族过敏史，治疗主要吸入β2受体激动剂、丙酸倍氯米松、布地奈德、控释茶碱类药物等。
    4.该病是遗传性过敏体质对环境过敏造成的。

鉴别诊断

   在临床上，咳嗽变异性哮喘容易被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染，有些很典型的病例，由于诊断不准确，一直按细菌感染应用抗生素进行治疗，并因为治疗不满意，抗生素应用不断升级，影响患者的身心健康以及给患者家庭带来经济负担。因此，对于有长期慢性咳嗽的患者，应仔细鉴别诊断。

治疗用药

   治疗咳嗽变异性哮喘的原则与哮喘相同。其病机制与哮喘相同，都是存在气道慢性变态反应性炎症及气道高反应性的病理改变，因此，长期应用控制药物，吸入激素或白三烯受体拮抗剂，能取得较好疗效，疗程可较治疗哮喘短。白三烯受体拮抗剂已被应用于2岁以上的患儿。

疾病预防

   一、减少吸烟，最好是戒烟。吸烟属于室内环境污染的范畴。妊娠期妇女吸烟将增加其未来子女患哮喘的危险性。对儿童来讲，如果其父母两人或其中一人吸烟，则子女患哮喘的可能性也随之增加，这在有特应性体质的儿童身上表现更为突出。有关研究还显示，与香烟接触的程度和哮喘的发生成正相关。
    二、保持良好的室内环境。婴幼儿健康与室内环境的关系最为密切，新的建筑材料以及室内家具的更新（包括地毯、床垫和加软垫的家具）将会使婴幼儿长期暴露于室内环境的致敏原（特别是室尘螨）和化学刺激性气味中。

   三、远离有害的室外环境。世界各地的室外环境有较大差异，在某些国家可见性污染仍保持在较高水平，而有些国家的可见性污染水平下降，但不可见污染（大部分来自汽车废气等）却在升高。10多年来，大气中的一氧化氮水平有所增加，虽然一氧化氮本身不会直接导致哮喘的发生，但它对呼吸道上皮的损害可使其他抗原更易于进入呼吸道深层和肺中。
    四、选择一个良好的工作环境。已经证实，可以通过一级预防来有效避免职业性哮喘的发生，某些职业的工作环境中的物质会刺激气道而诱发职业性哮喘，如果能及时采取措施，可以有效预防职业性哮喘的发生。研究表明，具有特应性体质的患者如果长期暴露于工作环境中的某些高分子量致敏原，其发生职业性哮喘的危险性可明显增加。和吸烟一样，一些特殊的职业可使特应性体质者发生哮喘概率增加。
    因此，采取适当的职业卫生措施来进行一级预防是很有必要的。
     （作者供职于林州市第二人民医院）