发生在心肌酶中的
“倒酶”事件
□王平平

   心肌酶谱检查是临床广泛应用的血清学检查指标之一，同时是心肌损伤、坏死的血清学标志物之一，常用于心肌梗死、心肌炎等疾病的辅助诊断及疗效评价。
    心肌酶谱检查主要包括：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）及α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）。
    CK有3种同工酶，分别是CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-BB主要存在于脑组织中；CK-MM和CK-MB主要存在于各种肌肉组织中。骨骼肌中98%~99%是CK-MM，心肌中CK-MB占CK总量的15%~25%；在正常血清中，主要为CK-MM、CK-MB，CK-BB几乎可以忽略不计。CK-MB/CK比值在急性心肌梗死、骨骼肌疾病、甲状腺疾病等病程的监测中有重要的意义。
    乳酸脱氢酶（LDH）是由两个亚基骨骼肌型（M）和心肌型（H）按不同比例组合成5种同工酶，电泳后一般产生等距离的5条电泳谱带。5种同工酶依次被命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。 
    LDH1和LDH2在氧充足时活性更大；缺氧时，LDH4和LDH5活性更大。在体内，这5种同工酶会随着氧含量的变化也表现出动态的变化过程。
    α-HBDH是以α-羟基丁酸作为底物，测定H亚基的活性，实际上测定的是LDH1和LDH2的活性之和，能更好地反应心肌的损伤状况，比LDH有更高的敏感性和特异性，所以常用于心肌酶谱中。α-HBDH/LDH的值也常用于多种疾病的监测。
    然而，我们在日常工作中，若是遇到CK-MB/CK以及α-HBDH/LDH倒置这种与理论相悖的情况，真是让人大惑不解。

A案例经过

    2018年12月14日，洛阳市妇女儿童医疗保健中心PICU（儿科重症监护病房）收治了一名重症肺炎患儿。
    患儿，女，出生73天，咳嗽4天后发展为肺炎，出现精神差、反应差、面色苍白、口唇发绀、哭闹减少等症状。入院后，患儿全身发绀，有叹气样呼吸，呼吸10次/分，心率30次/分，动脉血气分析值为7.05，二氧化碳分压值为87.9毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），氧分压值为29毫米汞柱，碳酸氢根值为22.9毫摩尔/升，剩余碱值为-8.5毫摩尔/升。
    医务人员立即给予气管插管术、心肺复苏抢救等急救措施。
    床旁心脏彩超检查结果显示：心音低沉、心功能弱。血压偏低。
    凝血检查结果显示：APTT（活化部分凝血活酶时间）>200秒，Fib（血浆纤维蛋白原）为1.06克/升，TT（凝血酶时间）>100秒，PT（凝血酶原时间）为17.8秒，D-二聚体为0.09毫克/升。
    既往病史：早产儿，低体重儿，出生后有新生儿肺炎；曾因新生儿高胆红素血症住院治疗，病愈后出院。
    医生的初步诊断：休克？呼吸衰竭？支气管肺炎？流行感冒？败血症？中枢神经系统感染？还需要进一步诊断。暂给予营养心肌、纠正凝血障碍。主要治疗还需要针对基础疾病。
    患儿入院后，两次生化检验结果均显示：CK-MB/CK倒置！

分 析
    查看当日质控、反应曲线，均没有异常。是什么原因导致这一情况的呢？在排除质控方面的因素后，我们尝试在检测和疾病方面找原因。
    我们首先查看了试剂的说明书。我们实验室测CK-MB用的是免疫抑制法，免疫抑制法是建立在忽略CK-BB的基础上的，用抗体抑制M亚基，所以CK-MM会失去活性，而CK-MB活性失去一半。这样测出的CK-MB活性实际上就是原来的一半，所以CK-MB活性应该是测定值的2倍。但是，如果CK-BB存在就会使结果偏高，如果CK-BB>CK-MM，就会使测得结果CK-MB>CK，出现倒置的情况。
    CK-BB主要存在于脑组织中，患者脑组织损伤的话会使CK-BB释放入血，使得CK-MB测试结果出现假性升高。鉴于此，我们赶快与临床医生进行沟通，得知患儿有呼吸衰竭，一直上呼吸机，有抽搐症状。结合其他化验结果（流感病毒检测结果：甲型乙型均阴性，排除流感；凝血结果显示，在输入新鲜冰冻血浆后凝血有所好转；贫血以及降钙素原结果为6.42，考虑是重症感染引起的），我们认为患儿病情危重，不排除有脑损伤的可能，建议查一下脑脊液。
    通过脑脊液化验结果，我们大致可以推测患儿是脑损伤导致的CK-BB增高，从而使检测出的CK-MB出现假性增高。

B病情进展

    然而，一波未平一波又起。两天后，我们再次审核到该患儿的生化检查结果，发现又出现了新的情况：α-HBDH/LDH倒置！

分 析
    从理论上来讲，α-HBDH作为LDH同工酶的一部分，是不可能比LDH高的。我们立即联系了临床医生，医生也说很少见到这样的结果。
    患儿的动脉血气分析结果也变化得很快。我们截取了前一天22时和当天7时的结果。
    前一天22时：pH（酸碱度）为7.355，二氧化碳分压值为44.4毫米汞柱，氧分压值为110毫米汞柱，碳酸氢根值为23.9毫摩尔/升，剩余碱值为-0.7毫摩尔/升，血糖为10.9毫摩尔/升，乳酸为1.3毫摩尔/升。
    当天7时：pH为7.408，二氧化碳分压值为41.4毫米汞柱，氧分压值为91.3毫米汞柱，碳酸氢根值为25.6毫摩尔/升，剩余碱值为1.4毫摩尔/升，血糖为5.3毫摩尔/升，乳酸为0.8毫摩尔/升。
    血气分析结果显示，患儿由代谢性酸中毒发展为代谢性碱中毒。而关于HBDH>LDH的结果，我们还是要从检测方面找一下原因：通过试剂的说明书，我们得知，LDH的任何形态的同工酶，其H亚基和M亚基均含一个具有催化功能的活性中心，LDH分子中相同亚基的活性中心与此非常相似，而且每个亚基上的催化反应之间没有显著的相互作用。在第一个反应中，虽然LDH测的是5种同工酶的总活性，但在以L-乳酸作为底物时，主要是H亚基参与反应，所以这个测试对于LDH1和LDH2的敏感性更高一些。
    结合人体的生理状况，心肌细胞主要是有氧氧化产生能量，H亚基在反应中起重要作用，所以心肌细胞LDH1和LDH2这两种同工酶含量高。α-HBDH以α-羟基丁酸作为底物，主要也是针对H亚基检测，是以LDH1和LDH2的总活性来代表α-HBDH的活性，但是相比LDH的测定，这个反应具有更高的敏感性与特异性。
    另外，有研究发现，在以α-羟基丁酸作为底物时，M亚基也参与反应，即测得的也含有LDH4和LDH5。也有学者提出，在心肌酶的检测中，可以用α-HBDH代替LDH的检测。
    结合患儿的病情，我们可以认为：患儿重症肺炎肺功能持续不好，机体缺氧会使体内M亚基合成增多，LDH5增高，LDH1相对减低。当缺氧状态改善时，LDH1和LDH2增高，LDH5减低。
    LDH同工酶的动态监测在疾病进展中更有意义。所以，对于这种情况，有条件的医院可以进一步做LDH同工酶的测定来帮助分析病情。

C拨云见日

    我们多次与临床医生沟通。医生告诉我们，患儿的病情变化很快，病情危急、症状复杂，不能靠单一的疾病来下诊断，需要根据病情的发展不断修正治疗方案，及时给予对症治疗。
    心肌酶里面的α-HBDH/LDH倒置正好提示患儿的缺氧状态一直未改善。血培养结果为阴性，脑脊液培养结果为阴性，这让医生最终考虑患儿是重症感染并发心衰、脑炎，主要给予抗感染与营养心肌治疗。
    在调整治疗方案后，患儿的缺氧症状逐渐好转，心肌酶检查结果也逐渐趋于正常。经过多天的治疗，患儿在死亡线上几经挣扎，现在终于脱离了危险。

总  结

    在这个病例中，通过不断的沟通、学习与查阅资料，我们这些作为幕后的检验人也体会到了医生对患者的救治过程，患者痊愈也带给我们一份成就感。
    目前，生化项目的检测虽然很普遍，但难免有不足之处。免疫抑制法检测CK-MB存在一定的局限性，在一些脑损伤的疾病中，会出现CK-MB/CK倒置的结果。
    另外，在恶性肿瘤患者的检查结果中，也会出现酶倒置的结果。恶性肿瘤患者体内存在免疫功能紊乱，出现免疫球蛋白结合CK或者组织破坏导致线粒体CK（mit-CK）的释放，使得血清中测得的CK-MB结果假性增高。
    LDH的同工酶的检测已经更多地应用于临床诊断，检验人员要参与病情的分析，利用专业所长，为医生提供更有价值的检测项目。
    综上所述，在遇到这种“倒酶”事件时，我们一定要多方位思考，与医生及时沟通，结合患者的病情，出具准确合理的检查报告。

心得体会

    临床思维很重要！儿童的疾病具有进展迅速、病情易严重、转归迅速的特点，尤其是最常见的小儿肺炎，需要慎重对待！
    由于婴儿支气管的管腔相对较软并且狭窄，出现炎症时肺泡壁充血水肿，肺泡腔内充满炎症渗出物，可阻塞气道，易发生阻塞性肺气肿、肺不张；另外，通气和气体交换障碍还会导致缺氧、缺血及二氧化碳潴留，出现酸中毒；若合并感染又使得疾病严重、发展迅速，导致患者发生心脏损害、肝肾功能损害等。
    血清酶的检测对于肺炎等疾病的进展监测具有很重要的意义。
    通过对此案例的反思，我们认识到检验人员不能只审核单一的检验结果，要结合临床病情，学会用临床思维来思考，从细节中发现问题。
    此外，沟通最重要！沟通能让我们参与到患者的诊治过程中，沟通是我们学习的最好机会，有效沟通才能给临床提供最有价值的诊断依据。

专家点评

    洛阳市妇女儿童医疗保健中心检验科主任  张战军

    检验工作是临床诊疗很重要的一部分，所以相关工作人员做好与临床医生的沟通很重要。
    检验技术不断发展革新。作为检验人员，不能只重视操作，还需要在工作中更加用心，重视细节，通过理论联系实际，积极发现问题、解决问题。
    检验人员要做一名检验师而不是检验匠！

（作者供职于洛阳市妇女儿童医疗保健中心）