郑州市第七人民医院心血管内科副主任医师 朱自强

心内科常见的精神心理问题

    心内科常见的精神心理问题包括与精神障碍相关的“心脏病症状”，如躯体不适或躯体症状，但无相应躯体患病的证据（如心血管性神经官能症）；心血管疾病继发精神障碍；医源性的“情绪问题”。
    心血管疾病合并心理问题的原因有患者社会功能受限，对疾病心存疑惑，担心围手术期并发症，经济负担加重，对手术不了解，有高血压病家族史的患者担心预后，心理压力大，对疾病预后及需要长期服药治疗表现出悲观的心理状态，担心心脏起搏器质量问题等。

心内科广泛存在
躯体化的焦虑抑郁

    在心内科，焦虑、抑郁的发生率为50%，而纯粹惊恐障碍的发生率为33%。焦虑、抑郁主要表现为躯体症状，如心血管症状（胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠）、急性“心脏病症状”（突发强烈的惊恐感、濒死感，伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖）、情绪症状（疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐，伴有尿频、尿急）和求医行为（反复诉说其症状，反复求医）。

需警惕
医源性“情感障碍”问题

    将“ST-T”改变误认为冠心病、担心“房颤”夜间心跳长间歇问题……由上述问题导致的“情感障碍”在心内科很常见。
    在临床中，医生应注意避免医源性“情感障碍”问题，利用科学的方法和循证医学的证据诊治疾病，客观中肯地评价病情和预后，避免应用有意或无意的语言加重患者精神负担，还应有意识地培养和患者沟通交流的能力，促进医患关系和谐。

选择药物治疗的原则

    为心血管疾病合并心理疾病患者选择药物的时候要遵循以下原则：有效消除焦虑或抑郁，而无过度镇静作用；不影响认知和记忆功能；产生肌肉松弛作用，但不引起共济失调；耐受性好，不影响心脏、肝脏、肾脏的功能，有更高的心血管安全性，适合长期应用；较少的药物相互作用，价格相对便宜。
    由于临床上焦虑和抑郁常共病出现，所以理想的药物应同时具有抗焦虑和抗抑郁作用。

心血管疾病合并不良情绪患病率高

    在医院心内科，大约40%的就诊患者存在心理障碍。相关报道也指出，急性心肌梗死后抑郁的患病率为35%~45%，不稳定型心绞痛住院患者中抑郁患病率为41%，CCU（冠心病重症监护室）监护中50%的患者合并焦虑。这些患者相比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高三四倍，且1年后心脏事件的发生率也大大提高。

情绪异常怎样影响冠心病

    抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果，也可能直接导致心血管疾病的发生，影响心血管疾病的转归，增加心血管疾病的死亡率，影响心血管疾病患者的生活质量。
    研究证实，长期抑郁、内向性格是脱离于肥胖和高血压病等其他危险因素之外的、导致冠心病发生的重要因素。抑郁可以作为一个独立因素导致冠心病的发生。
    临床研究证实，凝血因子处于高凝状态，心脏自主神经失衡，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性增加，大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功能失调，调节能力下降，诱发急性冠心病事件的发生。
    情绪异常和心血管疾病的共有症状增加了诊断疾病的困难，如心血管疾病相关症状为晕厥、血压高、心动过速、胸闷、胸痛、心悸、气短、呼吸困难、头痛、头晕、睡眠障碍、过度担心、悲观厌世等；焦虑/抑郁障碍相关症状中也有胸闷、胸痛、心悸、气短、呼吸困难，这就给疾病的诊断增加了困难。

我国现状

    2005年，北京的10家医院对3260例心血管内科门诊患者进行调查。

    其中，冠心病和高血压病人群中，焦虑患病率、抑郁患病率情况。

    精神障碍已成为世界的第四大疾患，将成为社会负担最重的第一大疾病。心血管疾病和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一，越来越多的心血管病患者合并心理问题。这两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化。两者的共病问题，应引起临床工作者的高度重视。

如何识别情感障碍

    当门诊面对躯体不适主诉多，病史较长，经历多次躯体检查后仍难以解释的躯体症状时，应注意识别，并优先考虑抑郁症和焦虑症，从而减少漏诊。
    实际上，抑郁症和焦虑症的临床诊断并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，确定诊断的设想及方法关键在于患者是否具有抑郁症或焦虑症的核心症状。
    心血管病患者一旦合并心理问题，会导致临床治疗更加困难，效果更差，治疗费用增加等问题。因此，冠心病治疗需要双心（心脏疾病与心理疾病）防治。心脏与心理息息相关，二者相互影响可导致疾病的发生，并能相互伴发并加重病情。近年来，医学界将二者相提并论，称之为“双心疾病”。
    遇到心血管疾病合并心理疾病的患者，首要原则是积极治疗原发病，同时进行建康教育和心理治疗，必要时应用抗焦虑药物。

总结

    心血管病患者，尤其是冠心病、高血压病和心力衰竭患者，“情感障碍”的发生率很高，常见的类型为焦虑和抑郁，并且与患者的治疗效果和预后密切相关。对这些患者，应早期识别、早期诊治。
    以心血管病症状就诊的精神障碍患者在门诊也很常见，其根本原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍。对此类患者应考虑精神问题，避免钻进躯体疾病的死胡同，导致误诊、误治。
    同时，医生应该加强对自身专业知识的学习，利用科学的依据诊治疾病，避免医源性“情感障碍”的发生。