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这个病例让我记了一辈子 |
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腹痛在急诊科就诊的患者中占“大头”。作为急诊科医师，对腹痛的评估和判断是基本技能之一。然而要想掌握这个基本技能并且得心应手，远没那么容易。众所周知，引起腹痛的病因众多，临床表现复杂，没有长期的磨炼和实践，还真不容易“驾驭”。下面是笔者曾经在省级急诊年会上分享过的一则病例，值得让人深思。
案例简介
对中上腹疼痛的患者，淀粉酶不高，CT正常，在不支持其他疾病诊断的情况下，一定要考虑急性胰腺炎的可能。对怀疑有急性胰腺炎的患者，在第一次CT检查没有异常时，最好在48～72小时内复查上腹部CT。
患者因为中上腹部疼痛来急诊，当时仅伴有轻度的恶心、呕吐，各项体检、检验结果均无异常。常规使用解痉药物（腹痛往往由胃肠平滑肌痉挛引起），患者症状稍有缓解，随即离院。次日，患者捂着肚子，表情看起来有些痛苦，再次来诊。值班医生检查后发现，患者上腹部轻微压痛，必然先排除胰腺炎。检查后发现，诊断胰腺炎的特征性指标——血、尿淀粉酶都正常。接着又做了上腹部CT，结果仍是正常。再次予以解痉消炎药等治疗。2小时后，患者症状仍未缓解，随即安排住院观察、治疗。
入院系统检查后，患者开始出现发热，血液中白细胞数开始升高，触诊中上腹部压痛较之前加重，但复查血、尿淀粉酶还是正常的。种种迹象提示腹腔内有感染的可能，于是给予抗生素及解痉止痛等药物治疗，但症状一直没有好转。发病48小时后，患者疼痛进一步加重，为了排除急性胰腺炎的可能，又复查了CT，结果还是没有发现胰腺有肿胀、渗出及坏死（提示胰腺炎的表现）的迹象。
鉴于诊断不明，组织全院总会诊，经过反复讨论，最后并没有得出明确的结论，大部分专家还是考虑“感染、脓毒血症”的可能，改用强有力的抗菌药物、禁食、补液等治疗。万万没有想到，几个小时后，患者病情迅速恶化，出现血压低、多脏器功能障碍的现象。虽经过医生们的努力，在总会诊8小时后，患者还是死亡了。
患者的死亡，除了引起家属强烈的质疑，同时也带来了一个巨大的谜团。在这两三天时间里，患者的身体究竟因何原因走向衰竭、死亡？与患者家属反复沟通后，家属同意做尸体解剖。
半个月的等待让人度日如年，一方面承受着巨大的压力，一方面也迫切想要解开谜团，我几乎到了寝食难安的地步。尸检报告的结果居然是所有专家一直确定可以排除的急性坏死性胰腺炎！
案例反思
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应。通俗来讲，胰腺的主要功能之一是分泌胰酶，胰酶的主要作用是把各种食物消化成有利于肠吸入的小分子氨基酸、脂肪酸或葡萄糖，当人进食后会通过胰管把胰酶分泌到十二指肠中，帮助消化蛋白质等物质。正常情况下，胰酶不会消化自身的组织，但当胰腺病变时，因胰液排出受阻，胰酶就会消化胰腺自身组织，造成严重后果。
急性胰腺炎的典型表现有急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等。病变程度轻重不等，轻者仅仅是轻度胰腺水肿，预后良好；重者造成胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率很高，又称为重症急性胰腺炎。中上腹急性腹痛、血淀粉酶高及CT改变是诊断急性胰腺炎的三大要素。
为何患者血淀粉酶不升高？
发生急性胰腺炎时，因胰液排出受阻，胰淀粉酶被吸收入血液造成血淀粉酶升高，这是诊断急性胰腺炎的重要依据。
但如果出现血清淀粉酶不升高的情况，应考虑下列问题：①测定的时间：一般血清淀粉酶多在发病后3～12小时才开始升高，24小时内达高峰，2～5天后恢复正常。②胰腺病变的程度：患急性胰腺炎时，血清淀粉酶的升高与胰腺病变严重程度不一定成正比关系。在患严重坏死型胰腺炎时，胰腺除高度水肿、充血外，尚有组织坏死，轻者坏死灶散在分布于胰腺各部，重者整个胰腺组织全部坏死。由于胰腺组织的严重破坏，淀粉酶的生成就大为减少，从而测定血清淀粉酶反而不升高。
为何两次上腹部CT检查未发现坏死性胰腺炎的特征性表现？
急诊胰腺炎诊疗指南中有这样一段话：急诊胰腺炎较重者应在48～72小时内复查CT，以排除急性坏死性胰腺炎可能，同时也是观察病情发展的需要。本例患者于48小时后复查了CT没有发现相应表现，唯一的解释就是在48小时内，患者的胰腺还没有出现坏死性改变。在临床实践中，有的患者甚至到了72小时才有胰腺坏死的相应CT表现。
打个最简单的比方，就像一个被压伤过的西瓜，最初从表面看起来完好无损，几天后突然崩塌式腐烂。有生活经验的人都知道，是西瓜皮的保护导致当时的内伤没有一下子在表面显现出来，却在里头无可遏制地扩散。胰腺炎也一样，典型表现显现出来是需要一定时间的，而这个时间也有早有晚。本例患者在发病后50小时左右死亡。如果我们当时按照教科书的规定于72小时左右复查CT，结果又会如何呢？
本例是一个比较特殊又有重要意义的病例。诊断急性胰腺炎的三大要素中，仅有1个是确定存在但相对主观的要素，即持续性中上腹疼痛。2008年的《急性胰腺炎诊治指南》上记载：即使淀粉酶不高也没有相应的CT改变，只要有持续性中上腹疼痛的患者，也要考虑急性胰腺炎的可能！
（宗建平） |
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