新闻热点   54岁的田先生，在单位上班时突然出现胸背部剧烈疼痛，脸色煞白，豆大的汗珠从脸颊上滚落。同事摸摸他的额头，冰凉冰凉的，一看不对，马上拨打了120，得到了及时救治。田先生回忆说，他出现胸闷、压榨性胸痛情况已经有一周了，因为疼痛症状在3分钟后自行缓解，也没有呼吸困难、出冷汗、头晕等不适，因此没有给予重视。像他这样不及时到医院就诊的病人挺多的，往往延误治疗时机。

本期专家 郑州市第七人民医院心内科 牛思泉

    胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛，主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一，占中小医院急诊内科的5%~20%、三级医院的20%~30%。
    胸痛的常见病因包括心血管源性：心脏疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣或主动脉瓣病变、心肌炎及心肌病、急性心包炎、肥厚性心肌病等）、血管疾病（主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压等）；非心血管源性：骨骼肌肉疾病（肋软骨炎、外伤或劳损、胸壁肿瘤、多发性骨髓瘤、白血病对骨骼的压迫或浸润）、肺脏及纵隔疾病（支气管炎、肺炎、胸膜炎、气胸、血胸、胸膜肿瘤、肺癌、纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等）、消化系统疾病（食管反流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胆结石、胆囊炎等）、神经性疾病（肋间神经炎和其他压迫性神经病变）、感染性疾病（带状疱疹、胸壁软组织炎、流行性胸痛）、心理疾病（焦虑或抑郁、惊恐发作或癔症）等。
    胸痛诊断首先排除危及生命的胸痛，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、气胸等疾病，以期在最短的时间内做出最准确的诊断，做到争分夺秒，避免延误病情。其次要“由表及里”：胸部由外到内依次由胸壁、神经肌肉、骨骼关节、纵隔、呼吸系统、心血管系统等组成，可依此顺序逐一筛查，做到万无一失，避免漏诊。还有就是“由近及远”：胸痛可以是其疼痛部位脏器病变所致，但有时疼痛是由于相对较远的脏器病变所致的放散痛或牵涉痛。
    在临床工作中，急性高危胸痛识别及急救要注意急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸。其中，急性冠状动脉综合征的胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼样或沉重感；无法解释的上腹痛或腹胀，放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂；“烧心”，胸部不适伴恶心、呕吐，伴持续性气短或呼吸困难，伴无力、眩晕、头晕或意识丧失，伴大汗。不过，需要注意的是，女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。急性冠状动脉综合征的再灌注治疗策略有静脉溶栓、直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、补救性PCI、易化PCI、溶栓治疗再通后的介入治疗、延期介入治疗等。
    对于急性肺栓塞，在诊断时要注意以下要点：长期卧床、下肢静脉曲张、风湿性心脏病、伴心房纤颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发，临床表现为突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音。一旦急性肺栓塞被确诊，应立即进行危险分层，并积极选择治疗策略：溶栓治疗主要用于两周内的新鲜血栓栓塞，溶栓治疗指征是大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；血压正常无右心功能不全的急性肺栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗凝治疗；血压正常而右心功能不全的次大块肺栓塞，是给予溶栓治疗还是抗凝治疗，意见尚不一致，目前倾向于右心功能不全本身并不是溶栓治疗的适应证。经皮导管血栓抽吸术、导管碎栓术、导管引导下的溶栓治疗，主要用于临床重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁忌者。外科治疗主要有肺动脉血栓剥脱术，但手术死亡率高。
    主动脉夹层诊断要注意，是否有高血压病、动脉粥样硬化或马方综合征病史。临床特点主要有胸痛一开始即达高峰，呈前胸部突发的撕裂样疼痛，常向肩胛部、后背部、腹部扩展，不随呼吸及体位变化加重；患者可呈休克状态，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动可减弱或消失，主动脉瓣可闻及舒张期杂音。
    主动脉夹层急诊处理要注意详细的病史和全面的体格检查，建立静脉途径，进行心率和血压的监测，缓解疼痛，伴严重高血压病的给予血管扩张剂。对于主动脉夹层的手术治疗，可用外科手术治疗急性A型主动脉夹层的方法，主要目的是防止主动脉破裂、心包压塞，解除主动脉瓣反流；外科手术对B型主动脉夹层的手术指征是持续的、再发的胸痛、主动脉扩张、主动脉周围血肿、纵隔血肿。主动脉夹层也可以选择介入治疗，目前主动脉夹层腔内隔绝术是一门正在发展的技术，为一种治疗B型主动脉夹层的新途径，即用带膜自膨式支架封闭入口，使其假腔内自发形成血栓。此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案，不仅疗效优于传统的内科保守治疗和选择性外科手术治疗，且术后并发症大大减少。
    对于张力性气胸的诊断，要注意患者的外伤史、既往有慢性阻塞性肺气肿或肺大泡病史；负重或憋气时突然发生胸痛、呼吸困难；发绀，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失；胸片显示患侧肺纹理消失，透亮度增加，肺压缩。
    张力性气胸急诊处理：紧急排气，穿刺部位通常在前第二或第三肋间肋骨上缘，锁骨中线外1厘米处，紧急情况下可用注射器连续抽气，迅速减压以保全患者的生命，每次抽800~1000毫升气体，随后行胸腔插管和封闭引流。
    胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高早期诊断和治疗的水平。可以说，建立胸痛中心是未来做好急性胸痛诊疗的发展方向。
 （本报记者冯金灿整理）