□赵清霞
  　　36岁的宋女士因为咳嗽、胸闷来院就诊，胸部CT提示其双肺间质性病变。询问病史得知，宋女士发现感染艾滋病病毒（HIV）已4年，一直未进行治疗，半年前又发现乙肝病毒（HBV）感染,当地医生给予拉米夫定治疗。进一步检测显示,她已处于艾滋病期，考虑并发了严重的机会性感染：肺孢子菌肺炎。那么，宋女士的治疗问题出在哪儿呢？
　　 　首先，发现HIV感染后没有进行免疫功能的监测，没能及时给予有效的联合高效抗逆转录病毒治疗（HAART）,导致出现严重的机会性感染；其次，发现合并HBV感染后，选择了对HIV和HBV都有治疗作用，但单用后都易产生耐药的核苷类药物拉米夫定，对HIV的抗病毒治疗将产生非常不利的影响。
    因HIV与HBV、丙肝病毒（HCV）有相同的感染途径，HIV与HBV或HCV合并感染十分普遍。由于HIV引起的免疫抑制，HIV感染加速了HBV或HCV的疾病进程。相反，HIV感染的进程并没有因合并HBV或HCV而明显改变。因此，在选择抗病毒治疗时机及抗病毒治疗方案时应权衡利弊，一旦顾此失彼，将对将来的治疗选择带来困难。
    HIV与HBV或HCV合并感染的抗病毒治疗应遵循的原则是：一、对于HIV或HCV最好不要同时治疗。二、对于HIV或HBV，应确定有无即刻抗HIV指征，再确定治疗方案。三、HIV合并HCV或HBV感染的抗病毒治疗，治疗时机与方案的确定，均应以确保抗HIV治疗成功为前提，同时要考虑药物的相互作用。
  　　对于HIV或HCV合并感染的治疗原则是：
    一、尚未接受HAART治疗的患者，如果可能，应在HAART之前治疗HCV；当CD4细胞<200/毫米3时，应首先开始HAART；当CD4细胞充分增加后，再考虑干扰素治疗。
    二、正在接受HAART治疗的患者，在稳定的HAART治疗下CD4细胞>350/毫米3，可开始治疗HCV；当CD4细胞在200/毫米3~350/毫米3间，全面考虑患者情况（肝炎严重程度、HCV基因型、HIV感染情况）以作出决定；当CD4细胞<200/毫米3时，是治疗HCV的相对禁忌症，需慎重考虑（对治疗的反应差、患者对干扰素的耐受性等）。
    三、如果需要，在开始HCV治疗之前数周对HAART治疗方案进行调整，避免药物禁忌或药物毒副作用的叠加，但必须以确保对HIV治疗成功为前提。
  　　对于HIV或HBV合并感染的治疗原则是：
  　　一、无立刻进行HAART指征时：使用没有抗HIV活性的药物是最好的选择（阿德福韦、替比夫定或干扰素），尽量避免使用拉米夫定、恩曲他滨、替诺福韦。恩替卡韦被认为对HIV和HBV都有效。
　　  二、当需要开始HAART时：对于初治患者HAART方案中联用恩曲他滨（或拉米夫定）和替诺福韦是最佳选择。
  　　合理的HAART计划对合并病毒性肝炎患者的治疗非常重要，在符合国家免费抗病毒治疗指南的前提下，早期开始HAART，在HAART前评价肝脏纤维化程度，选用肝毒性小并且使CD4细胞增加较快的HAART方案，避免有线粒体毒性的抗病毒药物如去羟肌苷、司他夫定，避免齐多夫定、去羟肌苷、司他夫定和利巴韦林合用，避免使用奈韦拉平，依非韦伦与干扰素合用时注意中枢神经系统副作用。
    像宋女士这种情况，必须先治疗严重的机会性感染（肺孢子菌肺炎），如果3周的治疗顺利，病情稳定的情况下，选择对HIV或HBV均有抗病毒治疗效果的方案拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦，将是较好的选择。

专家简介
  　　赵清霞  河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）感染性疾病科大科主任、副主任医师，卫生部艾滋病临床专家工作组成员，中华医学会感染性疾病专业分会艾滋病学组委员。毕业于河南医科大学，从事艾滋病临床救治工作7年，在艾滋病相关机会性感染的诊断及治疗、艾滋病规范化抗病毒治疗、毒副作用的处理等方面积累了丰富的临床经验。参与艾滋病全球基金项目研究课题，在国家级及核心期刊发表艾滋病相关专业论文10篇，省级科研课题2项。

科室简介
    河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）感染性疾病科：河南省临床医学特色专科，承担着收治流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、霍乱、出血热、水痘、白喉、流行性腮腺炎等各类传染性杂病的任务，在应对传染病突发事件、控制麻疹、手足口病疫情发挥了重要作用。其中，艾滋病专科是我省最早规范化开展艾滋病临床治疗的定点机构，是卫生部指定的国家艾滋病临床培训基地、河南省艾滋病临床治疗中心、河南省艾滋病临床治疗特色专科，有卫生部专家2名，承担着国家、省内多项艾滋病科研工作。