□钱如林

  　　钱如林  河南省胸科医院胸外一病区主任、主任医师，河南省医学会胸心血管外科分会常委，河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员，河南省微创外科胸外学组副组长；主持胸外科手术8000多例，在省内率先开展纵隔镜手术，擅长复杂食管、肺、纵隔、胸壁等疾病的手术，胸腔镜技术省内领先。
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    纵隔镜手术是明确纵隔病变及其性质的一种主要方法，通过颈部和胸骨旁小切口置入纵隔镜，直接对气管周围、气管隆突下及支气管区域的病变组织或肿大的淋巴结进行视诊、触诊和切除。
应用范围
  　　一、肺癌分期：明确肺癌患者的TNM分期，对于确定治疗方案和判断预后均具有重要意义。其中，对于可能手术的非小细胞肺癌患者，术前明确其纵隔淋巴结有无转移更是至关重要的。纵隔镜检查是判断肺癌纵隔淋巴结是否转移的最准确方法。
    二、纵隔疑难病的诊断：纵隔镜能直接观察病变，并取足够的组织做病理检查，诊断准确率高，避免了不必要的手术和错误的试验化疗。
    三、与传统纵隔镜相比，电视纵隔镜还可完成手术切除治疗，避免了常规开胸，既减轻了患者的痛苦，又节省了住院费用。它还可替代胸腔镜行食管癌切除术、肺大泡结扎术，治疗恶性胸腔积液、手汗症等。
    四、随着手术经验的积累，一些探索性手术的成功，打破了部分纵隔镜手术的禁区。比如用于上腔静脉梗阻的诊断，纵隔镜检查也有较高的敏感度、特异度及安全性。
手术方式
    一、标准的纵隔镜检查术：是上纵隔探查和肿物活检最常用的方法。患者全身麻醉，颈部过伸，于胸骨切迹上一横指做一3厘米横切口，分离至气管软骨环，用食指自气管前和无名动、静脉、主动脉弓后间隙分离到隆突水平，做成一胸部血管后隧道，然后将纵隔镜插入进行操作。应注意勿损伤气管左侧的喉返神经，活检淋巴结时需排除血管。
  　　二、扩大的颈部纵隔镜手术：主要用于左上叶肺癌伴主肺动脉窗和(或)主动脉弓前淋巴结直径>l厘米的患者。其方法是完成了标准的纵隔镜检查术后，用食指钝性分离无名动脉和颈总动脉间的松结缔组织，到达主动脉弓，在无名动脉和主动脉弓的夹角处向前下方分离出一隧道至主动脉弓下及升主动脉组淋巴结，沿该隧道置入纵隔镜。
　　  三、胸骨旁纵隔镜：主要用于肿大的第五、六组淋巴结的活检和肺门可切除性的评估、穿刺活检失败的前纵隔肿块和上腔静脉梗阻综合征的诊断。在第二或第三肋间胸骨旁做5厘米横切口，经胸膜外分离至病变处，置人纵隔镜进行操作。
常见并发症及防治
  　　纵隔镜手术安全可靠，并发症发生率低，最严重的并发症为大出血。
  　　一、出血：纵隔大血管较多，空间狭小，操作不便，出血多为误伤大血管，尤其是奇静脉所致。因此，活检前一定要用针穿刺，无回血时才可咬取组织。小的出血可电凝止血或用明胶海绵压迫止血，严重大出血需开胸治疗。
  　　二、气管、食管损伤：多为操作不熟练、用力粗暴所致。一旦发生，需开胸修补。
  　　三、胸膜损伤：多因手指钝性分离或活检误伤胸膜所致，可在该处发现气泡溢出。少量气胸一般可自行吸收，无须特殊处理。较多气胸者应予胸穿或置胸管引流。
　　  四、感染：纵隔镜手术为I类切口，感染均为手术污染所致。表现为切口感染或纵隔炎，予抗生素治疗及局部处理，必要时行切口或纵隔引流。

    河南省胸科医院是全省唯一一所集医疗、预防、科研、教学为一体，以治疗心血管疾病、呼吸系统疾病为主的省级专科医院，是硕士研究生培养基地。医院设有心血管内科、心血管外科、小儿心血管科、腔镜心脏外科、胸外科、微创外科、呼吸内科、结核内科等临床科室。其中，心血管外科、胸外科、呼吸内科为河南省医学重点学科，心血管内科、结核科为河南省临床特色专科。
　　  开展的婴幼儿复杂先天性心脏病矫治术、侧开胸腋下“美容”小切口先天性心脏病矫治术、心脏瓣膜成形及置换术、冠状动脉搭桥术、主动脉瘤手术、隆突成形术、复杂冠状动脉介入治疗、干细胞移植治疗心肌缺血、射频消融治疗心房颤动、主动脉夹层动脉瘤的支架植入术、肺动脉瓣和主动脉瓣的球囊扩张术、离断胸交感神经治疗手汗症、气管肺动脉双成形治疗晚期肺癌、小切口肺减容术治疗慢性阻塞性肺病、难治性肺结核及肺外结核的介入治疗、无创通气治疗呼吸衰竭等均达到省内先进水平，心脏手术总例数和成功率居全省之首。2005~2009年开展的心血管手术例数一年一个台阶，连续5年过千例，跨入全国先进行列。