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“T波记忆” 酷似心肌缺血 |
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患者，男性，70岁，因胸闷心悸半天就诊，否认高血压病、糖尿病史。门诊心电图提示：心房颤动伴快室率（心室率170～180次/分），发作持续时间约12小时。入院后再次发生心悸，急诊心电图提示：T波正常直立，ST段正常，心房颤动终止后T波倒置并逐渐加深。急查血清肌钙蛋白为0.19纳克/毫升（正常值参考范围为0～0.04纳克/毫升）。第二天再次复查血清肌钙蛋白，结果正常。科室讨论考虑：阵发性心房颤动，冠心病——急性非ST段抬高心肌梗死可能。病情稳定后，行冠状动脉造影检查显示冠状动脉正常。心脏超声示各房室大小正常，左室舒张功能减退，收缩功能正常。于1周后复查心电图提示T波恢复正常。仔细分析上述检查、检验结果，引起此次T波变化，重点考虑心律失常—阵发性心房颤动引起的T波改变，符合1982年罗森鲍姆提出的电张调整性T波改变，而并非急性非ST段抬高心肌梗死。
在心电图中T波改变是最常见的现象，也是临床医师和心电图工作者最为困惑的问题。传统观念认为T波改变分为原发性和继发性两类，近年来又提出第三类——电张调整性T波改变。电张调整性T波改变，也称“T波记忆”，常在阵发性室上性或室性心动过速等情况发作过后，出现与原有异常除极的QRS波群方向相同的T波改变，常见T波倒置，类似心肌缺血。
电张调整性T波改变，是指心脏为了适应异常的心室内激动顺序，通过电张调整机制使T波与QRS波群主波同向，具有电张调整作用、心脏记忆现象和累积作用等特征。“记忆”是指电张调整的结果，能保持到原来心室激动顺序不复存在以后的一段时间中；“累积”是指某种心室激动顺序要反复进行一定次数（时间）后，T波方向才被调整。由于心室除极顺序改变引起的继发性T波改变掩盖了电张调整性T波改变，当心室除极顺序恢复，继发性T波改变消失时，原来被掩盖的电张调整性T波即显现出来，并延续一段时间（记忆）。恢复正常传导顺序后，心脏进行着新的电张调整，T波又逐渐恢复正常。由于除极顺序在电张力上调整了复极顺序，故称之为电张调整性T波，而不是急性非ST段抬高心肌梗死。
电张调整性T波改变是心肌正常的电生理特性，在临床上并不少见。了解其特征有助于与心肌缺血、损伤、坏死及肺栓塞等所致的T波改变相鉴别，避免临床误诊误治。
诊断电张调整性T波改变当然必须排除器质性心脏病引起的原发性T波改变。有学者提出以下四点可帮助诊断：一、临床上无器质性心脏病依据（右室心尖部临时或永久性起搏后的电张调整性T波不受此限制，但要求起搏前的T波正常）。二、T波改变的极性与心脏激动顺序改变时的QRS波群主波方向一致。三、T波改变时无ST段移位。四、T波改变未经任何处理可自行恢复。 （裘存新）
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