□张正杰 李鹏辉 李孟麒

   国医大师李振华在60多年的医学生涯中，通过临证、用药、组方等，对遣方用药的体会尤为深刻。笔者将其经验进行了整理、分析，具体内容如下，仅供同道参考与探讨。

掌握方剂的君臣佐使
    对于一般药方，要熟悉、记住要点，就是药方的方义组成：君、臣、佐、使。这是能够治疗疾病、取得效果的关键。比如金代医学家李东垣的补中益气汤，治疗中气虚弱、气虚下陷病证，君药是黄芪，臣药是党参、白术，因为肺主一身之气，黄芪具有补肺、补气的功效；党参和白术能够健脾，脾又为气血生化之源，培土生金，在健脾的基础上，要注意养阴，需要选用当归；佐药是柴胡、升麻，在补气、益气、健脾时，用柴胡、升麻能够升阳，促使气机上升，这叫正佐。在方义解析理论中，还有反佐，补中益气汤里的陈皮就是反佐，反佐是防止方剂中药物发生副作用。补中益气汤因为有黄芪、党参两味药，患者服药后可能会引起腹胀，用陈皮能够反佐，起到补而不滞的功效；甘草既能和党参、白术配合起到健脾的作用，又可调和诸药，称为使药。玉屏风散以补气为主，君药是黄芪，可治疗气虚感冒，因为肺气虚弱，卫外不固，容易感冒，所以必须用黄芪补益卫气；用白术健脾，可促进气血生化之源；防风可引经走表，但是不能多用。诸药合用，可达到益气、固表的作用。因此，一个方剂的组成，是古代先贤在诊疗过程中，在理论的指导下反复实践、验证的结果，只有灵活运用方药，才能取得良效。
    国医大师李振华认为，对于方剂的组成应该理解中医学理论到实践，再从实践验证上升到理论的过程。那么，我们如果丢弃君、臣、佐、使的配伍原则，而进行单味药研究、分析，就恢复到原始状态。之所以这样做，是受西医的还原论影响的结果。对于方剂的了解，应掌握的关键是君、臣、佐、使配伍规律和法则，掌握一般规律和特殊规律，这很关键。
理解相反相成
    在学习方剂时，要理解相反相成的特点，达到对立统一目的。比如四物汤，药方中的当归、地黄可补血；川芎能活血；白芍可养阴敛阴，也是补血的药。四物汤通过养血、补血、活血，使血液生长更快。当归补血汤，是黄芪、当归的功效发挥了重要作用，黄芪是君药，符合中医理论强调的气和血的关系，正所谓“补无形之气可以生有形之血”。补血先补气，气旺血自生。其中，当归可养血、补血，起到辅助治疗作用。由此可见，方剂的组合要体现中医学的基本理论，在中医的理论指导下遣方用药，均可取得预期治疗效果。国医大师李振华认为，这是学习方剂时要领会和掌握的关键点。
注意药物用量
    学习方剂时，要注意方剂中药物的用量，若用药过量会起到反作用。比如黄疸病，内蕴湿热，选用茵陈可利胆、消除黄疸，一位医生在处方中用了200克，结果患者的黄疸症状不退，反而出现腹水现象。因为茵陈苦寒伤脾，损伤了脾阳，脾湿不运化，水湿不能排泄，这是用药过量的反作用。因此，在君、臣、佐、使的基础上，用药的量必须根据患者的病理、病性情况，以及药性的特点与规律，灵活用药。否则，药物用量过大，适得其反。在药量方面，还要掌握慢性病和急性病的区别，在急性病发作时期，要敢于用药，有胆有识，要正确运用方剂和药物用量规律，因为一剂药的成效关系着患者的生命。但是，慢性病有方有守，用药以轻灵为主，体质虚弱者用药量以轻为主，这是学习方剂时，必须注意的一个问题。
    另外，在学习方剂的时候，特别是对常用的有效方子要注意治疗特点，比如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹，不仅用于救急，还可用于开窍醒脑、疑难疾病的治疗。对一些名方，比如逍遥散、补中益气汤、归脾汤、香砂六君子汤、五苓散等，只有熟记才能根据患者的病情，适时调整药方。
明确性味归经
    学习中药学，要了解中药的四气五味归经，就药味来说，它属于哪一经呢？比如酸易入肝，咸易入肾，苦易入心，甘易入脾，辛易入肺；哪一个药善于走上走下呢？比如羌活偏于走上肢，独活偏于走下肢；黄芩偏于走肺胃，黄柏偏于走下焦，黄连善于走全身等。又如药物的苦寒，或者大辛大温，或者芳香等，这些药性温到什么程度、寒到什么程度才能治病，取得良效呢？都需要详细辨别，认真学习，灵活运用。当然，用药是否能够取效是由临床经验决定的，所以中医只有多临证，才能达到熟练运用程度。这是学习药物知识时必须领会和掌握的要点。
    此外，除了掌握药物和方剂的运用特点外，还要不断学习名老中医用药的经验与技巧。因为这些经验与技巧是名老中医多年临证经验的精华，必须“学习之、掌握之、运用之”；他们在临证时，偶尔说出的一句话，也可能是学习者多年才能悟出的经验。方剂和用药的学习，通过中医理论的指导，最后达到心领神会的境界。
    总之，研读经典医籍要灵活，要掌握重点和规律，进而用于指导临床实践。国医大师李振华在学习上总结了5个字“勤、恒、精、博、悟”；关键是在于读书能够心领神会，熟练掌握知识点，并适时运用在临证中，从而取得预期治疗效果；只有时常总结、分析，才能正确认识疾病和治愈疾病，取得良效。
    除以上重点知识外，其他诸如“病因病机”“诊法”“病证”“养生治未病”及“五运六气”等诊疗经验，均需要结合具体病例进行学习和辨析，方能逐步掌握规律，并适时运用到诊疗过程中，为患者提供更好的中医药服务。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）