以绩效改革促精细化管理  
  本报记者 陈琳君

三级公立医院在护佑百姓健康、解决疑难重症方面，一直起着中流砥柱的作用。但同时，公立大医院规模越来越大，管理粗放、服务欠缺、群众就医感受不好等问题却长期得不到解决，饱受老百姓诟病。在国家的医改政策中，无论是取消药品加成还是从今年起启动的对三级公立医院的绩效考核工作，最终目的都是要引导三级公立医院坚持公益性，明确功能定位，调动医务人员积极性创造性，提高医疗服务质量和效率，使患者的满意度和获得感得到提升。
河南省洛阳正骨医院是在全国有重要影响的三级甲等中医专科医院，也是全国规模最大的公立骨科医院。近两年来，该院对标国家医改政策的要求，遵循中医医院办院方向，以综合绩效改革为抓手，开展精细化管理服务，在推动现代医院管理制度建设上取得了实质性突破，探索走上了“调结构、强特色、控费用、提质量、稳增长”的发展之路。
调整结构
调动医务人员的积极性
2017年上半年，根据河南省中医管理局对中医医院开展“基础管理”“中医特色”双核心指标考核的要求，结合医院发展战略及面临的实际情况，经过充分酝酿，洛阳正骨医院启动综合绩效改革，制定了《河南省洛阳正骨医院综合绩效管理方案》，于10月起正式实行。
“调整经济结构，是我们进行综合绩效改革的重头戏。”绩效管理办主任宋宏卿对记者说，比如，在对临床手术科室综合目标管理考核细则里，对药品收入占比和百元医疗收入卫生材料占比进行控制，每超过一个百分点扣除一定分值，而对于体现医务人员劳动的出院人数、手术台次、门诊诊次等则加大分值权重。
绩效考核方案从服务质量和岗位工作量两个维度出发，向临床一线、高风险岗位、重点学科、新项目、新技术、特殊人才、突出贡献、特色疗法倾斜，考核结果与医务人员评先、晋升、聘用、绩效工资等挂钩，多劳多得、优绩优酬，使医务人员的诊疗、手术、护理等技术劳务价值得到体现。
过去，手术科室的护士上一个夜班和非手术科室护士的待遇是一样的，“工作量、工作难度不同待遇却一样，有人就更乐意去比较轻松的岗位。”护理部主任李海婷告诉记者，“每年护理部都能收到一些要求调整岗位的申请。”实行绩效改革后，劳动的质量和数量都得到了体现，工作数量大、难度大的岗位个人发展提升的机会也增多了，“近两年，没有接到一份调岗申请。”
2019年第一季度医院业务运行数据完美地体现了调整结构的成效：卫生材料收入占比同比下降4.19个百分点，治疗等医疗服务性收入占比同比增长1.93个百分点，人员经费占医疗支出的比例达到28.63%。
“医院在人力、床位等资源规模不变的情况下，服务量较去年同期大幅增长，同时，经济结构得到合理改善，尽可能地让医务人员的劳动价值得到明显体现。”洛阳正骨医院院长李无阴的话语里有着满满的成就感。
突出特色
遵循中医医院办院方向
“洛阳正骨”这块品牌孕育诞生于清朝乾隆年间的“平乐郭氏正骨”，距今已有220多年的历史，是我国中医骨伤科的一大重要流派。
斗转星移，经过多年发展，洛阳正骨医院传承创新“平乐郭氏正骨”特色优势，将“平乐郭氏正骨”精髓的“三原则”“四方法”发展成为“七原则”“六方法”，广泛运用在中医骨伤的医疗实践中，攻克了一个个骨伤科疑难重症，使“洛阳正骨”在中医骨伤领域独树一帜，成为在国内外享有盛誉的知名品牌。其中，运用手法整复、夹板固定和自行研制的内外固定器具治疗骨折，因方法简单、患者痛苦小、费用少备受好评，被称为“绿色疗法”；运用优值牵引结合平乐治脊手法治疗颈椎病，中药熏洗、药浴、理疗配合传统手法治疗颈腰部疾病，平乐展筋丹揉药、牵弹三步法治疗椎间盘突出症等疗效独特，利用中医护理技术，通过康复功能锻炼指导（如风湿操、颈腰痛操等）、穴位贴敷、穴位按压等方法促进骨伤患者功能康复；以及独创的治疗骨皮缺损、假关节等骨伤骨病的“洛阳皮瓣”技术……这些不但是“洛阳正骨”品牌的宝贵财富，而且是医院可持续发展的核心竞争力。
为了更好地传承发展“洛阳正骨”的中医药品牌优势，医院在硬件环境、人才培养、学科发展、科研创新等方面给予大力扶持的同时，综合绩效改革中，也给予“特殊倾斜”。如实行双向奖励，鼓励合理使用内部制剂和中药饮片等。
骨关节病研究治疗中心是传统特色科室之一，由平乐正骨第八代传人郭珈宜担任主任。郭珈宜告诉记者，从各种管理细节中她都感受到了医院在为中医技术的传承和创新提供着更好的条件、更广阔的平台。
今年第一季度，医院外购中成药收入占比9.35%，同比下降1.49个百分点；内部制剂收入占比22.95%，同比增长5.81个百分点；中药饮片收入占比6.94%，同比增长1.32个百分点。
分管绩效改革工作的副院长裴会芳说，内部制剂收入和中药饮片收入占比的提高，说明医院中医特色的功能和定位正在逐步凸显，也反映了医院发展实现了突出中医特色和完善服务功能的有机统一。
控费提质
让老百姓得到实惠
李无阴说，我们医院发展的宗旨和理念是“医院发展为社会、医院发展为人民、医院发展为职工”。公立医院就是要坚持公益性，让老百姓看病少花钱、花钱有所值。这既是我们的历史责任，也是群众的健康需求。
医院把运用中医特色疗法和手术治疗分级管理结合起来，鼓励运用传统非手术方法进行治疗，严格控制手术治疗指征，防止手术扩大化，让患者少花钱、治好病。
近3年来的三级公立中医医院绩效考核指标统计表显示，洛阳正骨医院以中医为主治疗的出院患者比例呈逐年上升趋势。
同时，在加强预算约束、实行综合目标管理、强化成本核算的基础上，创新性地增加了患者权益保障体系，通过药占比、卫生材料占比、平均住院日这三项指标进行考核，严格控制医疗费用不合理增长。
药学部主任张鸿超向记者介绍说，医院加强对次均费用、住院天数、中药饮片占比、医疗费用增长度等控费指标的监控，每月及每季度都要对药品和卫生材料重点监控情况、次均费用超标情况等在医院内网和院周会上进行公示并通报，对控费情况执行较差的科室负责人进行约谈。
在一系列控费措施实施的同时，全面质量管理体系模块开始运行。医院成立了全面质量管理委员会，下设9个考核组，分别负责对医疗质量、护理质量、院内感染控制、药品质量、门诊质量、院内满意度、院外满意度、行政后勤质量、医保质量进行考核。考核采取质量缺陷定额管理的办法，考核结果跟绩效工资挂钩。
记者了解到，在全面质量管理体系里，还有一个“实施全面质量管理持续改进流程”，包括早交班早督导制度、日督导制度、夜查房制度、周点评制度、周集中管理日制度和月兑现制度。这个流程起着查漏补缺、监督促进作用。
6月17日17点50分，郑州院区药剂科主任刘培建顾不上吃晚饭就匆匆赶到郑州院区综合楼17楼护士站。他是当天行政总值班，按照夜查房工作流程，由他来召集当天医疗组、护理组、后勤组轮值的同志共同进行夜查房。不到18点，医疗专家组主任、手显微外科主任赵治伟，科秘书黄书杰，护理组成员供应室护士长谢梦、质控护士孙琪以及后勤组的同志也赶到这里。
18点整，大家一起合影并把照片上传医院微信工作群“打卡”后，夜查房正式开始。除了要对各病区进行“行政巡视”（内容包括值班人员在岗情况，医疗、护理组履职情况，消防安全、医生办公室节能、禁烟情况等）外，夜查房要重点巡查“六类患者”：新入院患者、当日术后患者、次日手术患者、危急值报告患者、危重患者、特殊预案管理的患者。巡查组要和值班大夫一起来到患者床前，询问患者的治疗、手术等情况，叮嘱注意事项，现场解决问题；同时，随机抽查病历，对患者的入院记录、首次病程、术前小结、术前医嘱、麻醉记录、手术记录等情况，门诊病历、知情同意是否完善，医疗文书书写情况等13项进行检查，并找出缺陷项，记入《医疗夜查房质控登记表》，以便整改缺陷，同时作为依据纳入考核管理。
19点47分，巡查组巡查完郑州院区的36个病区及急诊科，并将查房记录整理汇总。当天的夜查房情况将于第二天的早交班晨会上向院领导和中层干部通报。
医务部主任司春阳告诉记者，夜查房是为了倒逼病区建立住院患者分类管理制度，把关高风险患者，提升医疗质量。
在今年第一季度医院业务运行数据中，记者看到，医院门急诊总诊疗人次同比增长17.75%，出院患者同比增长16.52%，床位使用率达到99.65%，同比增长12.83个百分点；平均住院日14.9天，同比缩短0.8天。住院患者次均费用同比下降162元，百元医疗收入（不含药品）消耗的卫生材料费同比下降14.46元。
也就是说，医院在服务量较去年同期大幅增长的情况下，住院患者次均费用有所下降，床位运行效率和手术效率有了较明显的提高，医疗资源得到了充分利用和高效运转，社会效益日益凸显。
目前，作为中医骨伤科国家区域医疗中心建设主体单位，洛阳正骨医院正在引进开放合作平台、引进“高精尖缺”人才、学科建设、科研技术等方面发力，加快国家区域医疗中心建设步伐。
“若问古今兴废事，请君只看洛阳城。”洛阳正骨医院的改革发展为司马光的诗句增添了新的注解。河南省中医管理局副局长张健锋说，洛阳正骨医院的发展历史是坚守传统和开放创新的历史，今天的改革实践高度契合了医改对公立医院“公益性”的要求和中医医院“突出中医特色、完善服务功能”的办院理念，对深化医改，完善公立医院绩效考核，加强中医医院管理评价体系，建立现代医院管理制度有启发和借鉴意义，也将会把医院发展推到一个新高度。