社区获得性肺炎
    病例
    女性，35岁。
    病史：5天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39～40摄氏度。咳嗽，痰少，咯黄色脓痰，同时伴有气促、右侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧。
    查体：急性病容，呼吸略促，口唇轻度发绀，右侧胸部叩诊浊音，语颤增强。听诊可闻及右下肺湿性罗音和支气管呼吸音。
　　  胸片：右肺下叶高密度实变影，边缘模糊。
　　  请分析此病例

 

    【初步诊断】
    该病人不仅存在咳嗽咯痰，同时存在发热，并且影像学方面存在右肺下叶的高密度实变影，因此较容易得出右下肺炎的诊断。
    【治疗原则】
    对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。
　　  社区获得性肺炎是指在医院以外的地方发生的肺炎，常见病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌，肺炎支原体、军团杆菌及呼吸道病毒，也很常见。
    医院内获得性肺炎通常是指病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰阴性杆菌是主要致病菌，其中以铜绿假单胞菌最为常见。入院后5天内起病，多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。若入院时间超过5天，则肠道革兰阴性杆菌的比例将提高。医院获得性肺炎的致病菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、克雷伯菌属、大肠杆菌、黏质沙雷菌和变形杆菌属。
    【临床诊断标准】 
    一、新出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
    二、发热。
　　  三、肺实变体征和(或)湿性罗音。
　　  四、白细胞数超过10×109/升或低于4×109/升，伴或不伴核左移。
　　  五、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
　　  以上一至四项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，即可作出临床诊断。
    医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别，详见表1。
    【病例讨论答案提示】
    对于社区获得性肺炎的治疗，抗生素首选大环内酯类药物，如常用的红霉素、阿奇霉素，可以覆盖革兰阳性球菌，同时对于非典型病原体，如支原体、衣原体、军团菌等亦有效。对于肺炎的治疗，重点要讲究综合治疗。肺炎综合治疗三大因素：病人内因、感染病灶引流、针对病原菌合理选用抗生素。

表1  医院获得性肺炎和社区获得性肺炎的鉴别
  发病时间        入院前或入院48小时内
  病原体    革兰阳性球菌为多见
  感染方式  飞沫
  病人情况  较健康，多在劳累、受凉后发病
  病变分布  大叶或肺段分布
  症状体征  一般比较典型
  胸部影像  大片致密影，边界清楚
  治疗      首选大环内酯类药物，相对比较容易治疗
  预后      大多可以治愈

    一、当下列哪些情况出现时，除哪项以外应高度怀疑肺癌的可能(    )。
    A．不明原因的持续性痰中带血   
    B．反复同一部位的段叶性肺炎
    C．近期咳嗽性质改变   
    D．游走性肺部阴影
    E．伴有不明原因的四肢关节疼痛
    二、慢性咳嗽的主要病因有(    )。
    A．鼻后滴漏综合征
    B．咳嗽变异型哮喘
    C．胃食管反流
    D．血管紧张素转换酶抑制剂类药物导致
    E．以上均是
    三、社区获得性肺炎的主要致病菌包括(    )。
    A．肺炎链球菌       B．流感嗜血杆菌
    C．金黄色葡萄球菌   D．卡他莫拉菌
    E．以上均是
    四、医院内获得性肺炎如果入院超过5天发生，主要的致病菌为(   )。
    A．铜绿假单胞菌     B．克雷伯菌属
    C．金黄色葡萄球菌   D．卡他莫拉菌
    E．肠道革兰阴性杆菌
    五、社区获得性肺炎治疗首选(    )。
    A．大环内酯类药物    B．青霉素
    C．异烟肼            D．糖皮质激素
    E．万古霉素