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依据不足 滥用药物 |
来源：医药卫生报乡村医生电子版 [字号： 大 中 小] |
——心血管病常见用药误区（二）
中国医学科学院阜外心血管病医院 顼志敏
如何避免心血管病用药误区
在防治心血管病的全过程中，要强调以下几点：
分清楚大、小目标。大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标是中间或阶段性目标，例如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。
全面达标治疗。在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标<130/80 mmHg，血脂LDL-C<100mg/dL,空腹血糖<110mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），控制体重。对急性冠状动脉综合征的患者，还要求抗凝与抗血小板达标。
保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，正体现了这两个目标的一致性。然而，要避免有些疗法的大小目标不一致的情况，如在临床上以Ic类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）药物拼命治疗冠心病患者的室性早搏，室性早搏虽可控制，但远期病死率却反而增加。像短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。
大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗。控制病情就是为了最终改善预后。
譬如，对于慢性心力衰竭的患者，只要无禁忌证，就要优先运用ACEI、β受体阻滞剂及螺内酯类药物，既可以改善症状，又可以延长生存。而洋地黄类药及利尿剂虽对预后为中性结果，但可以明显改善症状，故仍可应用。但是当出现用药矛盾时，如心率较慢时，宁可少用或停用洋地黄类药，给β受体阻滞剂的适量应用让出空间来。
又如，儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽可短期改善心衰症状，但长期应用会导致预后恶化，因此除非在顽固性心衰或等待心脏移植者可以考虑短期使用以外，一般情况下避免长期应用。
评估不足，低效用药
病例摘要
一位60岁男性患者，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。他患高血压10年，有20年吸烟史，无颈椎病史。
外院诊治
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。曾建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林75毫克每日1次，长效心痛定10毫克每日2次，复方降压片2片每日2次，消心痛10毫克每日3次，洛伐他汀20毫克每晚1次，美托洛尔12.5毫克每日2次。另外还间断性点滴“活血化瘀中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。
这位患者到了我院后，医生将他服用的药物调整为：
（1）阿司匹林100毫克每日1次，美托洛尔25毫克每日3次，血脂康两粒每日2次，消心痛15毫克每日3次，替米沙坦80毫克每日1次，氢氯噻嗪12.5毫克每日1次，复方丹参滴丸10粒每天3次，芬那露2片每晚1次。
（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每两三个月月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶，必要时测心脏B超等。
（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经过1个月的治疗后，这位患者几分钟的胸痛症状消退，持续几小时的不典型胸痛减少，血压调整到130/82mmHg，一直在门诊定期随访。
病例分析与点评
●该患者为老年男性，他的顾虑较重，而且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定为冠心病,结合临床情况后，医生考虑他暂没有必要行介入治疗。他所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。
●替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角——小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。
●因冠心病患者属于高危者，所以用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性的生活方式改变来配合。
●对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该为<120~130/70~80mmHg;心率50～60次/分钟左右。但应随时根据每个病人个性化及其变化来合理调药。
●合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，从而达到标本皆治。
●对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既没有肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。
●值得再次提及，有些医院过多滥用血液流变学检查血黏度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血黏度变化的意义，还没有经过大规模的流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。
●值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药，并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系和谐之间相互结合。(未完待续）
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