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盲目给药 主次不清 |
来源：医药卫生报乡村医生电子版 [字号： 大 中 小] |
——心血管病常见用药误区（一）
中国医学科学院阜外心血管病医院 顼志敏
盲目用药：“假病”给“真药”
病例摘要：一位女患者，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸，在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。这位患者血压有时偏高，没有糖尿病及吸烟史，有颈椎病史，已闭经2年。
外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
外院初步治疗：心痛定10毫克，每日3次；消心痛10毫克，每日3次；阿司匹林50毫克，每天1次；阿伐他汀10毫克，每晚1次；倍他乐克25毫克，每日2次；另外，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间断性频发。
本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5毫克，每天1次；通心络每日3次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每天3次交替用药；芬那露0.2毫克，每天3次。
另外，医生注意对患者进行健康教育，消除她的顾虑，鼓励她多参加体力活动或者社交活动。指导她改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
经过3个月治疗后，这位患者的胸痛不适感觉明显减轻,血压120/80mmHg，门诊随访。
病例分析与点评：
（1）这位患者是中年女性、胸闷痛极不典型，加上无冠心病的主要危险因素，所以在诊断上基本不考虑是冠心病。她的胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。另外，冠状动脉造影检查未发现有异常，可以确定排除冠心病。
（2）医生诊断她是植物神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定程度的交感神经兴奋，故服用β阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。对严重的植物神经功能失调的病人，要辨别是否属于抑郁症、焦虑症，分别给予百优解或其他药物治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医生。
（3）硝酸酯类药物可能引起头痛，短效心痛定可能引起踝部水肿，加之短效心痛定早已不推荐用于高血压治疗，所以将这两种药停用。
（4）因患者未用药时的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，所以暂时不用降压及降脂药，可以采用改变生活方式来纠正。何况上述用药，也有一定的降压作用，使患者的血压（超过140/90mmHg）和血脂均已达标。
（5）对于症状较重的功能性心血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动——社交——药物三位一体的疗法。在辅助用药中，口服一些对症、有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液。外院医生让她间断性点滴“活血化淤中草药液体”没有任何大规模临床试验的循证医学证据。
用药方向主次不清：“真病”给“假药”
病例摘要：一位男性患者，45岁，患阵发性、劳力性胸痛半年。他每次快走时出现这些症状主要在胸骨后，感觉有手掌大小，有时胸痛时伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后3～4分钟后可缓解。这位患者有高血压病史10余年，最高时到180/120mmHg，没有糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。
诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。
该患者以前使用的治疗药物很多，包括阿司匹林50毫克，每天1次；心痛定10毫克，每天3次；复方降压片2毫克，每天2次；氨酰心安6.25毫克，每天1次；他还服用了降脂丸、溶栓胶囊等药，并间断性“打活血通淤液体”，有时服几付汤药，还佩戴了护心卡，但是治疗效果却不太理想。
该患者到我院后，医生为他调整成为以下治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；阿托伐他汀20毫克，每晚1次；美托洛尔25毫克,每天3次；替米沙坦80毫克，每天1次；双氢克尿噻12.5毫克，每天1次；硝苯地平缓释片10毫克，每天2次；消心痛15毫克，每日4次。同时指导患者改善生活方式。
1周后，这位患者的血压降到120/82mmHg，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L。4周后心绞痛症状明显减少且病情较平稳。未放置支架，继续进行“ABCDE”二级预防药物治疗。
病例分析与点评：
停掉“假药”。该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。应该给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只有在用足了主药的基础上，才可考虑使用其他辅助药物。但因本例患者在调药后所使用的有证据的药物已经不少了，故将那些无可靠证据的药物（“假药”）统统停掉。
冠心病A、B、C、D、E疗法包括以下内容：
A：使用阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。
B:使用β阻滞剂，血压控制至理想水平。
C：使用他汀类调脂药物，彻底戒烟。
D：控制糖尿病，合理膳食。
E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，做有氧性的适量体力运动。
上述这些肯定疗法，均应该在方案中体现出来。
合理配伍。因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂。同时合并的代谢综合征，主要防治措施在于加强生活方式改善，使血糖达标(小于6.1mmol/L)、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。
医生用药不但要强调选药的准确性，还应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦能同时降压、降血糖、改善胰岛素抵抗，改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的可靠证据。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消。
一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其血管狭窄程度不太严重时（不足70%左右），不主张放置支架，尽量使用药物治疗进行二级预防，并定期复查运动试验，以评估心肌缺血的发展情况。
若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括冠脉搭桥术等。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。
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