中药注射剂在农村存在安全隐患（上） |
来源：医药卫生报乡村医生电子版 [字号： 大 中 小] |
2009年2月9日，青海大通县城关镇东门村卫生室和青山乡利顺村卫生室接连发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应，患者静脉输液后出现呼吸困难、发热等症状，一名62岁的女性患者经抢救无效死亡。
2008年10月19日，卫生部召开紧急电视电话会议，通报陕西省延安市志丹县医院使用菌栀黄注射液后，有4名新生儿发生不良反应，其中1名出生9天的新生儿死亡。
不良事件发生后，有关部门在全国范围内紧急停用了有关生产厂家的相关品种。但经事后调查，相关品种中药注射剂的质量并不存在问题，而是由于不合理使用造成的。
有关专家表示，尽管中药注射剂的不良反应或不良事件在城市大医院使用时也时有发生，但由于大医院使用中药注射剂较为规范而且具有一定的抢救条件，而在基层接连发生的这两起中药注射导致病人死亡事件发出了这样一个信号——
在农村，中药注射剂使用存在较大隐患，如何规范基层农村医疗机构和医务人员使用中药注射剂，成为一个亟待解决的问题。
两期不良反应通报揭示的隐忧
日前，一家大型现代中药生产企业的老总对笔者表示，这家企业生产的清开灵注射液在2008年的销量达到8亿元，2009年将突破10亿。而这家企业生产的清开灵注射液的市场，80%以上是在二级医院以及乡镇卫生院和农村卫生室。
中药注射剂在农村基层有着巨大的使用量，但同时基层又缺乏合理使用中药注射剂的技能及相应的急救设备和能力，从而埋下安全隐患。
4月20日，国家食品药品监督管理局发布第二十一期《药品不良反应通报》，通报了清开灵注射液的严重不良反应和不良事件。通报说，国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心收到的清开灵注射剂严重不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。
清开灵注射剂不合理用药现象主要表现为：1.配伍禁忌用药：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有用其他液体间隔。2.多数患儿存在多组液体、多种药品混合滴注的现象，输液量较大。3.过敏体质用药。4.超适应症用药。
而清开灵注射剂死亡病例报告分析显示，81%的患者存在合并用药情况，8%存在多种药品混合静脉滴注的情况；合并用药品种在1~6种之间，主要为利巴韦林、头孢噻肟钠、地塞米松、林可霉素、双黄连注射剂、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、左氧氟沙星、阿奇霉素、青霉素、庆大霉素、氨茶碱、阿米卡星等。死亡主要原因为过敏性休克、多脏器功能衰竭、猝死、急性左心衰等；除药品因素外，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等因素。
而同样的现象也存在于基层使用量更大的双黄连注射液上。
继第二十一期《药品不良反应通报》后，国家食品药品监督管理局于5月18日发布第二十二期《药品不良反应通报》，警示了双黄连注射液的严重不良反应或不良事件。该期通报说，双黄连注射液存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。
不合理用药现象主要表现如下：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔；儿童超剂量用药，发生严重不良反应/事件的儿童患者中，27%存在不同程度的超剂量用药现象；过敏体质患者用药，部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用双黄连注射剂后发生严重过敏反应；超适应症用药，4%的病例存在超适应症用药现象，如用于风寒感冒或肺气肿。
同样，双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用1~4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。
专家对中药注射剂的“诊断”
针对中药注射剂临床使用存在的常见不合理现象，北京中医药大学东直门医院心内科主任鲁卫星曾在2008年年底召开的“2008年北京地区药学学术年会”上给予了“诊断”，并给出了相应的“处方”：
症状1：使用不对证
“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，这似乎已经是某些中医和西医师不成文的用药法则。这种不遵循中医辨证论治理论，机械地以药对症的用药方法，是导致‘医源性’中药注射剂不良事件的原因之一。”鲁卫星指出，这相当于将中医的热证与西医的感染性炎症划等号，但在临床上，这个等号并不完全成立，套用化学药研究模式的中药药理作用与客观层次的中药功能是有区别的。以感冒为例，中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒等，治疗风热感冒的药物不适用于风寒感冒。
处方1：遵循中医用药规律
辨论证治是中医药理论的精华，是中医药应用的唯一的根本法则，中药注射剂同样应该辨证应用。因为中药注射剂是根据中医理论组方，用现代工艺提取而生产的，所以其应用应该以中医理论为指导。尤其应按辨证施治的用药原则，严格区别中医药学中的功能与西医的药理作用的概念，严格区分中医药学中主治与西医适应证的概念，不能简单地按药品说明，不经辨证地盲目用药。使用中药注射剂时应注意异病同证或同病异证等情况，只有对证用药，才能做到中药注射剂的合理应用。
症状2：不适当的联合用药
河南省药品不良反应监测中心的张惠霞等采用回顾性研究方法，对该中心2004~2005年收集到的中药注射剂不良反应病例报告进行统计和分析后发现，3414例中药注射剂不良反应中，两种以上药品联合用药发生不良反应的有1762例，占51.61%；其中1例为5种中药注射剂联合使用。
鲁卫星认为：“中药注射剂多为组方配伍，其中单味药的成分就已十分复杂，再与其他注射剂联合使用，将增加其安全风险。”由于中药注射剂还是一个新剂型，临床缺少中药注射剂与西药注射剂配伍的知识和经验，二者的不合理配伍尤其值得关注。盲目地将中药注射剂与西药注射剂混在一起应用，往往会出现一些不良反应和输液反应。
处方2：尽量不配伍应用
由于中药成分复杂，其注射剂型的研制和应用时间相对较短，至今中药注射剂与其他药物的配伍尚属科研空白。因此，应严格遵循药品说明书，尽量单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。如须用两种药物，输完一种药物后，应输一些葡萄糖注射液、氯化钠注射液后，再输另一种药物，防止两种药物在血液中混合发生化学反应，避免不良反应发生。
（未完待续）
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