受多种因素影响，在农村，药品专业知识和合理用药知识缺乏，不合理用药现象非常普遍。在这种情况下，加强乡村医生安全用药的系统培训显得尤为急切和重要。
　 抗菌药物的发现和应用，使过去的许多致死性感染性疾病得到了控制，但是随着抗菌药物的广泛使用，尤其是药物的滥用，也给感染性疾病的治疗带来了许多新问题，因此，对于抗菌药物的合理应用，应当给予足够的重视。

抗菌药物临床应用的基本原则

　　一、严格根据适应证选药
　　各种抗菌药物有不同的抗菌谱与适应证，临床诊断、细菌学诊断和体外药敏试验是选药的重要根据，并应结合感染部位、患者的全身状况及肝肾功能状态、药物的药代动力学特点、细菌对药物产生耐药性的可能性、药物可能发生的不良反应及患者对药价的承受能力等多方面因素，作出较为全面的综合的选药决定。
　　药效学／药动学（PD／PK）用药原则 研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用PK与PD参数综合描述药物的抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化，并且避免细菌耐药性的出现。
　 抗菌药物敏感性／细菌耐药性监测与用药 目前的主要耐药情况如下：葡萄球菌和链球菌等对大环内酯类耐药，葡萄球菌、阴性菌、淋球菌等对青霉素耐药，肠道杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对头孢菌素耐药，肠道杆菌等对喹诺酮类耐药。
　　二、防治抗菌药物的不合理应用
　　抗菌药物一般对于各种病毒感染、支原体或衣原体的感染通常是无效的，感冒、上呼吸道感染大多是病毒性的感染，除确诊为细菌性或继发性细菌感染外，很少有使用抗生素的指证。
　　发病原因不明患者不宜使用抗生素，除非病情严重或疑为细菌性感染者，否则可能掩盖典型的临床症状和难以检出病原体而延误正确的诊断和治疗。
　　尽量避免抗菌药物的局部使用，否则易发生过敏反应及产生耐药性。
　　抗菌药物应用剂量应适当，疗程应足够长。
　　三、抗菌药物的预防性应用原则
　　预防性应用抗菌药应严格掌握适应证，仅限于经临床实践证明确实有效的少数情况。
　　内科与儿科的预防性用药 预+侵体内引起的感染可能有效，如果目的在于防治任何细菌入侵，往往无效；预防在一段时间内的感染可能有效，长期的预防性用药常不能达到目的；患者的原发性疾病可以治愈或缓解者，预防性用药可能有效，对于原发性疾病不能治愈或缓解者，预防性用药应尽量不用或少用。
　　下列情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用皮质肾上腺激素等。
　　外科预防性用药 目的在于预防手术后的切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
  四、特殊人群抗菌药物应用原则
　　肾功能损害的患者，对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常；应用主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间，以后视肾功能轻、中和重度减退的情况分别给予正常剂量的2／３～１／２，１／２～１／５和１／５～１／１０或为血浆的半衰期的反比和与给药间隔时间的正比，以防止药物过量造成蓄积中毒。不过，对于主要经肾排泄且对肾脏有损害的两性霉素B、万古霉素及氨基糖苷类抗生素等最好避免使用。
  有慢性肝病或肝功能减退的患者，应避免使用或慎用主要在肝脏进行代谢、具有肝肠循环及对肝脏有损害的一些抗菌药物，如氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。
　　小儿对许多药物极为敏感，如新生儿期肝、肾功能发育不完全，应用氯霉素会引起灰婴综合征；应用磺胺类会引起新生儿溶血；应用氨基糖苷类和青霉素等则排泄减慢。
  五、抗菌药的联合应用
　　联合用药的主要优点是：发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；延长或减少耐药菌的出现；对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围；可减少个别药的剂量，从而减少毒副反应。
　　　
　　             （下转第14版）

 

  （上接第16版） 
　 滥用抗菌药物的联合应用，可能产生不利后果，如：增加不良反应发生率；容易出现二重感染；耐药病株更加增多；浪费药物；给人一种虚伪的安全感染，延误正确治疗。
  联合用药的指征有：病原菌未明的严重感染；单一抗菌药不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血病；长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应。
　　联合用药可能产生的效果：两种抗菌药联合应用在体外或动物实验中可获得无关、相加、协同（增强）和拮抗等4种效果。抗菌药物依其作用性质可分为4大类：一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；二类为静止期杀菌，如氨基糖苷类、多黏菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等；四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎；青霉素破环细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能出现拮抗作用，例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用，由于后二药使蛋白质合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使繁殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，使其抗菌活性减弱。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。
　　应该指出，上述资料多来自体外与动物实验在特定条件下的观察，与临床实际不尽相同，仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响效果。

各类抗生素药物的适应证及注意事项

　　一、β－内酰胺类抗生素　
　　该类抗生素多数为浓度非依赖性，对Ｇ＋菌有一定的PAE（后效作用），对Ｇ－没有PAE；Ｔ＞MIC对治疗效果有较好的预见作用；当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长；半衰期普遍较短，需要多次给药，不良反应与血清或组织浓度无相关性。
　　青霉素类：主要作用于Ｇ＋菌的药物，如青霉素Ｇ和青霉素Ｖ。耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林等。广谱青霉素：（一）对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林等；（二）对多数Ｇ－菌包括铜绿假单胞菌等具有抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林等。
　　头孢菌素：第一代头孢菌素对Ｇ＋菌（包括对青霉素敏感或耐药的金葡萄菌）的抗菌作用较第二、三代强，对Ｇ－菌的作用较差；第二代头孢菌素对Ｇ＋菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对多数Ｇ－菌作用明显增强；第三代头孢菌素对Ｇ＋菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对Ｇ－菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用；第四代头孢菌素对Ｇ＋菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素，对Ｇ－杆菌有较强的作用。
　　二、第三、四代喹诺酮类抗生素
　　抗菌谱广，对Ｇ－杆菌抗菌活性高，四代氟喹诺酮增强了抗Ｇ＋菌的作用，对厌氧菌及非典型菌感染有效。体内分布广泛，组织中药物浓度高，可用于泌尿系统感染和全身感染。某些细菌对本类药物的耐药性有增长趋势。本类药物之间存在交叉耐药。
　　三、各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗
　　社区获得性肺炎 对于无基础疾病的青年来说，常见的病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体等，病情不需要住院时，首选药物为青霉素或氨苄西林和用大环内酯类抗生素，也可选用第一代头孢菌素。
　　对于有基础疾病的老年人，常见的病原体除以上几种外，还可能是Ｇ－杆菌或金葡菌，不需要住院的，一般首选的药物为第一代或第二代头孢菌素合用大环内酯类，也可选氨苄西林／舒巴坦，或阿莫西林／克拉维酸，或氟喹诺酮类加大环内酯类；需要住院的，一般选用第二代或第三代头孢菌素，其他的不变。
　　对于重症患者，一般首选的药物为第三代或第四代头孢菌素类，其他可选用者同上。
　 腹腔感染 病原体为大肠埃希菌、变形杆菌属，首选的药物为哌拉西林、氨苄西林／舒巴坦，或阿莫西林／克拉维酸，也可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类或者氨基糖苷类。需要注意的是，菌株之间对于抗菌药物的敏感性相差很大，需要根据药敏试验选择药物。
　　病原体为克雷伯菌属，首选的药物为第三代头孢菌素，也可选用氟喹诺酮类或者氨基糖苷类等。
　　病原体为肠杆菌属，首选的药物为头孢吡肟或氟喹诺酮类，也可选用氨基糖苷类、碳青霉烯类等。
　　病原体为肠球菌属，首选的药物为氨苄西林或青霉素合用氨基糖苷类，也可选用万古霉素或去甲万古霉素。病原体为厌氧菌，首选的药物为甲硝唑，也可选用氯霉素、头孢菌素类等。
抗菌药物PD／PK分类
　　浓度依赖性药物：此类药对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度（Cmax），药物的抗菌活性随药物浓度的增加而增加，与作用时间关系不密切，（可以提高Cmax来提高临床疗效，但要注意治疗范围窄的药物，如氨基糖苷类），此类药物包括氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素、两性霉素Ｂ、甲硝唑等。
　　时间依赖性药物：此类药物的抗菌作用与药物的浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌最低抑菌浓度（MIC）之上有关，Ｔ＞MIC（有效浓度的时间大于MIC的时间）。此类药物有β－内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素等。此类药物临床用药的目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上的一定时间，一般为40％给药间歇以上。
　　时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物：该类药物虽为时间依赖性药物，因PAE（后效作用）抗菌后效应较长，给药间隔可以适当延长。此类药物包括大环内酯类、链霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗生素等。