义煤集团总医院 丁勇

  再没有哪种职业像重症监护室医生那样，每天都要面对病情极危重的患者。曾经有人问我：“经常面对死亡，你是不是已经麻木了？”刚好相反，每送走一个患者，我的心情都很沉重——有些患者明知没有希望，却还在投入大量金钱和人力；有些患者还有希望，却因各种原因，不得不选择放弃。
  生命的可贵之处，在于每个人只有一次。然而，生命又是脆弱的，只有极少数人能自然死亡，灾害、疾病或是战争都可能无情摧毁生命。因此，我们不得不面临一个重大的伦理命题：是“不惜一切代价”还是放弃抢救？
  不是所有的危重患者都能通过加强医疗救治（Intensive care）获得康复，如肿瘤及复杂病症终末期（End of life）患者。然而在临床上，医生常常被要求对该类患者实施“不惜一切代价”抢救。分析个中原因我们不难发现，发出“不惜一切代价”抢救指令不外几种因素：一、患者对生的渴望。尽管病情不可逆，但部分患者意识清醒，他们对亲情、事业以及世间万物的牵挂都将激发其强烈的求生渴望。二、家属复杂的矛盾心理。一方面，对亲人强烈的爱驱使他们愿意付出一切代价，哪怕只是延长患者1个月、1天或1小时的生命；另一方面，中国传统的孝义观念迫使他们做出无谓的努力。三、社会群体的高姿态。对于一些特殊的患者（如有突出贡献者），为体现对其的尊重和对其家属的安慰以及政治因素，其所在单位就算支付巨额医疗费用也认为值得。四、富有。改革开放以来，中国富有群体已形成相当的规模，富人们对其亲人的医疗花费表现出巨大的慷慨；另一种“富有”则无需患者本人及其家属付出高额花费，即“不惜一切代价”的基础是个人治病，国家买单。
  上述因素中一个共性的问题是：对疾病预后缺乏客观的认识。他们不接受或不愿意面对患者已面临死亡（如肿瘤患者终末期出现不可逆多器官功能衰竭）或已经死亡（如脑死亡状态）的事实，总在期待奇迹降临。然而，事实无一例外地证实，无论付出多大代价也无法让这些患者起死回生！
  对终末期患者实施“不惜一切代价”抢救治疗存在诸多弊端。首先，高额的医疗费用增加了个人和国家的负担。危重病医学的快速发展虽然为生命的有限延长提供了可能，但医疗花费巨大，这对于有限医疗资源的合理使用十分不利。其次，高额医疗费用以及非常规的救治措施常常是引发医疗纠纷的重要原因。一方面，巨额医疗花费背后大多隐含患者家属或相关人员对较好预后的期待，而客观结果将诱发这些悲痛中的相关人员产生巨大的心理落差，转而质疑医疗过程。另一方面，在“不惜一切代价”抢救的指令下，某些尚不成熟或缺乏充分指征的救治措施可能被应用，尽管对预后无直接影响，但由于其高风险以及可能出现严重的并发症而在事后受到质疑。最后，更重要的是，“不惜一切代价”抢救治疗不仅不能为患者带来生机，在一定程度上还会加剧临终患者的痛苦。如过多进行有创操作，甚至延长患者的清醒状态等，都将加剧患者心理及生理应激，对患者产生附加伤害。
  2006年世界卫生组织在其官方网站上提出对于临终患者应实施“减轻痛苦治疗（Palliative care）”，强调通过生理、心理和精神关怀以及预防、评价等治疗疼痛及其他不适，提高临终患者及其家属在临终时期的生存质量。其核心内容在于尽可能减轻患者临终阶段的痛苦，而不提倡毫无意义的“不惜一切代价”抢救治疗。在北美以及欧洲发达国家，对于临终患者大多实行“不予复苏指令（Do-not-resuscitate order）”策略，即在生命终末期不再给患者实施有创高级生命支持手段，在节约医疗资源的同时，有效避免对临终患者的附加伤害，已为广大患者家属所接受。
  然而，在我国无相关立法规定，并且受地域文化差异影响，仅极少数患者家属愿意接受“不予复苏指令”。因此，“不惜一切代价”抢救指令仍在不停地向临床医师下达，毫无决定权的医师们也只能盲目执行。当然，“临终患者”的标准与定义由谁来做出决定，以及临终状态精神关怀与减轻生理痛苦方案的实施等问题还需要相关社会民众、学术团体以及行政机构共同认真研究、讨论并达成共识。
  放弃何尝不是一种爱！面对终末期患者，选择放弃治疗不仅能减轻患者及其家人生理和精神上的痛苦，又能将有限的医疗资源留给更加需要它的人——那些还能被挽救的生命，同时，这对和谐社会也是一份巨大的贡献。