编者按 6月30日，正当新医改相关配套政策酝酿出台前夕，河南省卫生厅组织召开了深化医疗卫生体制改革报告会，邀请3名在医疗卫生体制改革相关领域素有研究的专家教授前来河南，就新医改的重大意义与独特视角、公立医院改革的难题与创新、医疗卫生体制改革科学路径的选择等关键问题展开分析讲解。这是一次启发思维、引导实践的报告会。本报今日择要发表本报记者整理的部分报告内容，以飨读者。
李玲：宏观视角看医改
李玲教授，任职于北京大学中国经济研究中心，长期以来，她以开放的眼光、开阔的视角、充满人文精神的研究致力于中国特色中国模式的医疗改革实践，这次报告会，同样具有着独特的魅力。
6月29日，在河南省卫生厅举办的深化医疗卫生体制改革培训班上，李玲教授从宏观角度解读新医改，阐述了新医改的基调与方向。
西方发展模式出现新的选择
李玲教授首先分析了新医改的国际国内环境。她说，经济危机和近年来一轮轮的公共卫生危机，都让我们反思自工业革命以来，以西方文明为主导的发展模式，是一种与自然对抗的模式。医学界不断发明新的器械和药品来查病、治病，但新的疾病还是不断出现，这说明目前西方的发展模式和理念存在问题。
李玲在谈到美国时说，美国总统奥巴马自上台以来，也在推进变革。奥巴马现在也认识到，仅仅靠市场是不行的，需要政府和市场同时起作用，所以他在就职演说中说，问题并不在于大政府还是小政府、依靠市场还是依靠政府，而是什么管用就用什么。奥巴马上台后的首要任务就是医疗卫生制度改革。为什么美国要改革医疗制度？因为昂贵的医疗费用会拖垮美国。美国现在每年的人均医疗费用是7500美元，全国一年的医疗费用占GDP的17%，居于全球首位，但它还有近20%的人没有医疗保险，而且美国的健康绩效，即人均预期寿命和婴儿的死亡率，都在发达国家中排在末尾。美国的人均GDP是中国的20倍，但它也没有解决国民健康问题，所以GDP的增长并不一定给国民带来健康和幸福。
李玲说，她觉得世界又进入了一个新的轮回。现在美国最流行的新的治理哲学，也正是奥巴马正在实行的哲学，就是有家长的市场。但家长不是要去强制性地管，而是轻轻地推一把，以科学、有效的方法设计健康的生活方式，给民众以选择权。
公益性的基本医疗卫生制度
“新医改的总目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全有效、方便、廉价的医疗卫生服务。用简单的话来讲，就是依靠公共卫生体系来防范疾病，利用保障体系和保险体系让群众看得起病，通过服务体系建设来让人民群众看得好病。我们的公立医院要回归公益性，不要让民众花冤枉钱，要让民众能用到价廉物美的药品。”李玲教授这样概括她所认识的新医改政策。
李玲说，本次医改是中国第一次从基本医疗卫生制度的高度来保障人民群众的健康，是一项系统性的设计，非常强调公益性。从改革方案的设计、卫生制度的建立到服务体系的建立，都要遵循公益性的原则。公益性就是优先考虑社会效益为优，以社会效益最大化为原则。本次医改还强化政府的责任：2008年政府在医疗上的总投入为2000亿元左右，未来3年要新增8500亿元的投入，这个规模是相当大的。本次医改还强调基本、基础和基层。我们在过去的改革中强调利用市场机制调动人们的积极性，但市场机制导致资源向回报率高的大城市和大医院集中。我们现在医疗资源的总量并不小，但分布极不合理，政府应当推动医疗资源向基层、农村和偏远地区流动。
李玲认为，自从美国出现金融危机以来，全世界都看好中国来拯救世界，中国走到了世界舞台的中心。中国如何抓住这个机会，提出我们的模式？我们应该在东西方文明的基础上找到能够引领人类未来发展的道路。我个人认为中国模式的核心可能是科学发展、以人为本、和谐社会。GDP论英雄的模式已难以为继，中国有制度优势和文化优势，有希望探索出一个低成本、可持续地保障老百姓健康和幸福的发展道路。中国这次医改其实是探索人类发展新模式和医疗新模式的一个契机，这次医改的目标不仅是实现“病有所医”，而且是要保障人民的健康。
李玲把中国模式概括为：以公立医院为主导，加上保障和服务的一体化、公共卫生和医疗服务的一体化、基层医院和大医院的一体化，再加上信息化的手段。
探索医改的具体路径
李玲首先讲解了世界历史上医疗制度上的演化。
李玲说，历史上医疗一直是个人的责任，但在工业革命之后，随着人类生活的复杂化，个人抵御风险的能力越来越弱，所以从工厂的互助医疗开始，商业医疗保险慢慢演化了出来。但商业医疗保险有一个先天的问题，就是为了盈利而不愿卖保险给真正需要保险的人，而是想方设法地挑健康的人来卖保险，所以商业医疗保险从来达不到全民覆盖。比如实行这一制度的美国，就有20%的国民没有保险。商业医疗保险的问题在于，在这种制度之下，医患双方不再是直接的交易者，而是由保险机构这个第三方来付费，这就完全改变了激励机制，医患双方都有了动力来使用更多的医疗资源，而保险公司则想方设法控制医疗机构和患者。从经济学的角度讲，这涉及很高的交易成本，医患双方和保险公司的博弈将医疗费用不断推高。面对这样的问题，最好的解决方法就是将外部成本内部化，这其实就是美国前总统克林顿在上台之后推行的管理保健模式，即把保险职能和服务职能合二为一。从更大的范围看，这就是过去苏联发明的国家医疗服务模式，政府直接办医院，用政府资金来发挥保险的功能，这样公立医院就能把服务方和保险方的目标融在一起，控制风险，应该说这是目前的国际大势。
李玲进而分析了目前世界各国在医疗制度设计上的变革。她说，在医疗保险的起源国德国，其总理默克尔在上台后，就把加大对公立医院的投入作为首要任务。澳大利亚总理陆克文在当年的竞选中就主张加大政府对公立医院的投入，改善百姓的福利。2008年诺贝尔经济学奖得者克鲁格曼也在2006年的一部著作中认为，以公立医院为基础的全民医疗服务模式是最有效的。现在我们的改革方案也是让公立医院回归公益性，不过具体的制度模式还没有定下来，也许有人会主张购买服务。但哈佛大学经济学家萧庆伦教授研究了世界各国的卫生实践，发现没有哪个国家成功实行了购买服务。中国的医改要探索自己的模式，不能捡起别人已经发现不成功的东西。购买服务理论是20世纪80年代随着新自由主义的复苏而出现的，在一些领域或许可以采用，但医疗服务太复杂了，与普通的购物绝不一样，因为生命太可贵，患者总要不惜一切代价挽救生命，要在医疗领域让消费者做选择的话，不惜代价就是他的理性。所以我们一定要小心，不要把购买服务变成了政府买单的市场化，这将会非常危险。中国的医改一定要有创造性，利用我们人口规模的优势和现代信息技术探索出低成本、集约化的医疗服务模式，不要走别人已经走不通的路。
李玲说，最近世界卫生组织的首席经济学家发表了一篇文章，对世界各国的全民医疗和全民医保进行了一番研究，结论是全民医保的成本一般要比全民医疗高，其差距一般为GDP的2%～3%，而且全民医疗的效果较好。全民医疗是让医生做主，按需分配，而全民医保对需求的诱导比较厉害。
医改需要创造性
李玲说，我们的医改不能走美国式的医疗保险的道路。医疗保险确实很好，可以分摊风险，但实行起来需要一些基本的条件，比如很高的城市化和工业化程度、很多的正规就业人口。但我们现在的城市化水平还很低，就算以后城市化程度达到70%，距离美国还是相当遥远的。我认为我们目前面对的信息化时代，将给人类带来比工业革命更为深刻的变化。信息化时代的市场经济是政府和市场的某种结合，就是我说的有家长的市场。信息化的手段能帮助我们解决目前很多医疗方面的问题。
李玲认为，在医生的问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈的激励机制，以激发医生的良知，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的商业化、趋利化的倾向。古希腊的名医就发现医生这个职业非常特殊，所以当时的从医者就要宣读《希波克拉底誓言》，作为医生的职业道德规范，约束其行为。我们为什么主张医疗要回归公益性？就是因为医疗服务本身具有趋利性，应以公益性来制约单纯对利益的追求。医改为什么难，这和整个社会改革是有关的。我们为什么要提倡信息化？因为信息化向我们提供了一个很大的民主空间，包括公众的监督、专业人员的监督，这是一种长期的、动态的监督。我一贯赞成钱要投到医生身上，向医生提供良好的待遇和事业发展平台，当然还要有好的监督机制，以让医生将患者视为家人一般，为他们看病。
李卫平：公益性为公立医院“标定”航向
李卫平，卫生部卫生经济研究所医院改革与管理研究室主任，结合接触与参与中国医疗改革的种种实践，对公立医院体制改革进行了政策分析，总结出了促进公立医院发展的种种关键措施。
6月30日，李卫平主任就新医改方案中“公立医院改革”话题，进行了专题讲座。李卫平认为，目前，我国公立医院面临八大问题。
公立医院面临的八大问题
问题之一：
政府办公立医院机构数量不算太高，床位和卫生技术人员的拥有比重高，公立医院机构规模过大。
问题之二：
公立医院总体布局不合理，城乡和区域间的差距较大。
问题之三：
缺乏规范化、制度化的住院医生培养制度，优质人力资源不足、水平参差不齐。
问题之四：
政府对医院的公共职能投入不足，补偿机制不健全，公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入。
问题之五：
多年来医务人员按照“干部”管理，医院人事制度与医疗服务活动的特点不相适应，医院管理者缺乏对员工的管理权。
问题之六：
医务人员的薪酬机制不合理，助长了不合理检查和不合理治疗。
问题之七：
医院缺乏成本控制和管理，医院运行和发展模式粗放。
问题之八：
政府对公立医院的治理关系不清晰，对公立医院管理者缺乏有效的激励和约束机制。
公立医院改革要抓好关键问题
公立医院是人民群众看病就医的主要场所，所以也就成为医药卫生行业众多问题和矛盾的交汇点。李卫平认为，在下一步的公立医院改革当中，要在纷繁复杂的矛盾中，重点解决好以下几个问题。
——投入方式问题。
“政府应承担公立医院公共职能的投入责任，这就是政府主导。因为公立医院是政府职能的载体，公立医院承担的公共职能是政府职能的延伸，公立医院的公益性体现的是政府的公益性。”
李卫平认为，政府对公立医院的投入应该包括，资本性投入（基本建设、设备购置）、离退休人员费用（国家规定的）、承担公共职能（社会功能）的投入（包含重点学科的发展和公共卫生服务）、补贴政策性亏损（医疗服务定价造成的），以及传染病医院、结核病医院和精神病医院的补助等。
除此之外，李卫平还认为，要逐步改革社会医疗保险的支付方式，解决社保资金沉淀过多的问题，加强社会医疗保险支付的调控作用，发挥市场机制的作用。
——筹资机制问题。
上个世纪80年代以来的卫生改革的路径决定公立医院已经占据了高端和低端市场。但是民营资本进入医疗服务领域发展的空间有限，发展民办非营利性医院缺乏明确的具有操作性的政策扶持。李卫平认为，“公私合作应当成为民营资本参与卫生事业发展的一个可行路径。”
李卫平说：“应当允许民营资本在合作期内获取合理回报，对公私合作的公立医院免税，对民营资本获取的回报依法征税。”
同时，李卫平又特别提醒，这一改革措施的操作需要谨慎，在公私合作办医过程中，地方政府要主导公立医院的办医方向。
——人事制度问题。
李卫平认为，“公立医院改革必须改革人事制度，真正实行全员聘用制，以岗定编，一岗一薪，竞争上岗”，以解决人浮于事的问题，达到卫生人力资源的合理配置。
另外，李卫平建议，在允许“多点执业”的同时，“将医生区分为全职医生和兼职医生”。
——分配制度问题。
“合理拉开收入差距，正是按劳分配原则的体现。”李卫平认为，“应当合理拉开医生和其他医疗辅助人员之间的收入分配差距。收入分配向高层次专业技术人员倾斜，有重点地增加医生收入，尤其是增加高层次专业医生的收入，让医生职业成为一个体面的职业。”
“同时，必须严厉惩处收受药品和高值耗材回扣的行为。”李卫平说。
——治理结构问题。
公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。
李卫平说：“在目前的国情下，不一定都通过医院管理委员会的治理结构进行治理，也可以通过完善的绩效合同的执行，加强问责的治理方式实现有效管理。”
——医院管理者问题。
“政府没有必要也没有可能具体管理住每一个医生手中的笔，但是绝对需要管理好医院的管理者——院长。”李卫平建议，应当“建立职业化医院管理者队伍”。
李卫平还认为，对于公立医院的管理者，应当进行公开招聘，明确其承担的责任和经营权限，赋予其必要的人事权、分配权和经营权，为其提供合理的报酬。
“要建立对医院院长的激励与约束机制，通过制度设计激活院长这个重要资源。”
代涛：科学认识卫生改革
代涛，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心研究员，科学分析了卫生改革发展中的公平与效率、政府与市场、供给与需求等种种关系，探讨了卫生筹资、卫生监管、管理体制与运行机制的科学性与可持续问题，对医改探索进行了理性梳理。
6月30日，代涛研究员就医药卫生体制改革的历程、卫生改革发展中的科学问题、本轮医改的显著特点和思考、本轮医改的主要内容与近期重点实施方案做了深刻分析。代涛认为，卫生改革发展过程中，要注意把握六个方面的问题。
问题一：公平与效率的关系
公平与效率，似乎总是一对矛盾，常常令人顾此失彼。没有效率，就会失去速度；没有公平，就会失去稳定。代涛认为，“公平与效率的关系问题是卫生改革发展的基本问题之一”，要把握好这一问题，“核心的问题是努力找到公平与效率的交汇点”。
问题二：政府与市场的关系
卫生事业的发展应该由谁来主导？政府？市场？争论这么多年，似乎还是没有定论。其实从世界各国的卫生发展历程来看，不管是政府还是市场，都是不能完全抛开的，二者看似对立，但又是相辅相承的。代涛表示，“要进一步准确界定政府职责与市场功能，使二者能够有效组合，共同起作用”。
问题三：供给与需求的关系
代涛说，在卫生资源配置不合理、卫生资源利用率不高的现实状况面前，我们应该重点解决“有限资源和无线需求之间的矛盾”，让现有资源尽可能地合理配置、合理利用，“努力做到卫生服务的总供给与总需求平衡”。
问题四：卫生筹资问题
当前的现状表明，前一个阶段的卫生改革过程中，卫生筹资问题成为一个我们不得不面对的问题。代涛说，政府应该明确在卫生筹资中扮演什么角色，处理好公共筹资与个人筹资的公平与效率问题，划分好中央与地方政府在发展卫生事业方面的事权和财权。
问题五：卫生监督问题
在这一方面，代涛认为要做好四项工作，即处理好“监管体系建设问题、公共政策与法律的完善问题、规划和资源准入问题、技术标准和规范建设问题”。
问题六：管理体制和运行机制问题
应该说，这是一个最复杂的问题。当前医疗卫生事业的管理涉及多个部门，我们到底应该建立什么样的管理协调机制？公立医疗机构被部门、行业、企业分割，管理体制条块分割，全行业管理与属地化管理该如何实现？服务体系多元化的所有制格局尚未形成，办医主体单一，社会力量参与不够，如何才能实现多渠道办医？在运行机制方面，我们应该认真考虑，“以药养医的补偿机制如何调整？医疗卫生人员的激励和约束机制该如何完善？医疗卫生服务流程如何再造以适应生物——心理——社会医学模式的要求”？
代涛还表示，在解决上述六大问题的过程中，要坚持以人为本、坚持立足国情、坚持公平效率统一、坚持统筹兼顾的原则。
