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河南省胸科医院呼吸内科 刘俊刚
胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。
诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15%～20%。在仔细分析临床特征和胸液后，根据需要选择进一步检查的方法。
初步的胸液分析包括对胸液的观察，是渗出液还是漏出液。根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查方法。通过胸部影像学、胸液分析、生化、病理及细菌学等检查，大约70%的胸腔积液可获得诊断，其余30%基本上可通过针刺胸膜活检、血管造影、纤维支气管镜、胸腔镜及开胸胸膜活检等检查来获得诊断。
诊断不明的胸腔积液主要考虑以下几种情况。
一、结核病是一个常见的病因。我国一般人群结核菌素试验阳性比例较高，不能作为抗结核治疗的指征，但对幼儿来说结核菌素试验强阳性有较大意义。国外有人提出，诊断不明的胸腔渗出性积液中若淋巴细胞较高，腺苷脱氨酶增高超过45单位/升，结核菌素试验阳性，考虑结核可能性较大。
二、恶性胸腔积液也是常见原因。它与良性胸腔积液区分非常重要，最常见的是胸膜转移癌（如肺癌、乳腺癌等）。大多数恶性胸腔积液的量比较多，细胞分类以淋巴为主，淋巴瘤占10%，其中非何杰金胸水出现早，与淋巴瘤直接浸润有关，何杰金胸水出现晚，与淋巴管阻塞有关。
三、肺栓塞是比较容易忽视的诊断，应作为诊断不明胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是该病最常见的症状，胸片显示肺容积缩小及少量胸液。
四、比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液，其在特发性胸腔积液中占很大比例，但它可自行吸收。
五、其他原因还有如结缔组织病、肺炎支原体感染等。
胸膜活检属于有创检查，对结核病、恶性肿瘤具有很高的诊断价值，因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因。
胸膜活检的方法有以下几种：一、针刺胸膜活检。与胸液细胞学相比，此种检查诊断率增加，但采取组织标本少，阳性率仍较低。二、TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率，用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检，结果证明采取组织标本大，较针刺胸膜活检阳性率明显提高，费用和创伤低于胸腔镜检查。三、胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时，可考虑胸腔镜检查，诊断阳性率更高，但创伤及费用也较高。四、开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因，最后可考虑开胸胸膜活检。此方法创伤和费用更高。相比之下，从效益、创伤性、费用等多方面综合考虑，TSK胸膜活检为目前较好的方法。
值得提醒的是，对胸膜本身无特异性病变者，胸膜活检不能获得诊断结果，漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检，术前应选好适应症。
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