河南省人民医院妇产科 王英芳
重度妊娠高血压疾病指先兆子痫和子痫而言，对母婴危害极大。积极解痉、镇静、合理降压及利尿扩容等治疗均可控制病情，但迄今为止，终止妊娠仍是治愈此病的唯一方法。妊娠后期的妊娠高血压疾病，我们可以毫不犹豫地终止妊娠，但对于孕周较小的患者，终止妊娠的时机和方式一直是我们探讨的关键问题，最佳时间应该是母婴病死率及新生儿窒息率均为最低的时间。
全身小动脉痉挛是妊娠高血压疾病的基本病变。子宫胎盘血流灌注低下，其子宫胎盘血管有急性动脉粥样硬化的特征，胎盘床与子宫肌层的螺旋动脉、基底小动脉、脱膜螺旋动脉末端受累。由于子宫胎盘血流减少，可使胎盘功能减退。妊娠高血压疾病患者比血压正常的妇女的子宫胎盘灌注减少1/2~2/3，由于宫内环境不好，致使胎儿生长发育迟缓，甚至胎死宫内。
一般认为，重度子痫前期患者经治疗24~48小时应终止妊娠，对于孕妇这是最合适的治疗方法，但对尚未成熟的胎儿来说存在较大的风险，胎龄越小的胎儿预后越差。有研究表明，终止妊娠的时机与围产儿死亡率有密切关系，因此重度子痫前期患者的期待疗法在临床上应用广泛，目的是为了延长胎龄，减少因胎儿不成熟所引起的新生儿死亡。但期待治疗有可能使母亲病情恶化，因此需要对孕妇与胎儿的情况进行充分细致的评估，来判定是否适用于期待治疗。
但妊娠高血压疾病患者因为胎盘功能不足导致的缺氧状态能促使胎儿肾上腺皮质激素分泌增多，而促使胎肺较早发育成熟，在小于33孕周时亦可出现羊水卵磷脂/鞘磷脂大于等于2，而正常情况下胎肺成熟往往在35孕周之后。而且小于37孕周患者常规给予地塞米松促胎肺成熟。有资料显示，在32~37孕周终止妊娠，新生儿窒息、新生儿肺透明膜病发生率较37孕周后无明显改变，但胎盘早剥、胎儿宫内窘迫发生率明显下降。更有文章认为，在严密监控及儿科医生参与下，重度妊高征剖宫产时机可提前到孕32周。因为孕37周后随着胎盘功能减退易发生胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等。因而孕周小于32周者，当母体情况迅速恶化或有严重并发症时，应立即终止妊娠。
多年来，围绕重度妊娠高血压疾病的分娩方式一直有两种不同见解。但近年来，剖宫产已成为临床治疗该病的主要措施。术中麻醉可阻断疼痛传导，防治子痫发生，并降低血中儿茶酚胺水平，增加胎盘绒毛间隙血流量，对母婴较为安全。但对于具备经阴道分娩条件的重度妊高征患者，不提倡行剖宫产，可引产，同时做好充分准备防止意外的发生。重度妊娠高血压疾病患者行剖宫产的指征为：1.病情严重，特别是平均动脉压140毫米汞柱者；子痫抽搐发作经积极治疗始得控制2~4小时或经足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者；2.重症患者且宫颈条件不成熟或人工破膜引产失败，估计不能在短期内经阴道分娩者；3.胎盘功能明显低下或B超生物物理指数评分小于6分或脐动脉血流测定出现舒末期血流波形缺如者；4.妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者。
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