百家讲堂

视神经萎缩不是疾病
河南省人民医院  范 珂

    编者按：今年6月6日是第18个全国爱眼日，这一天，视力问题又成为人们最关注的焦点。被称为心灵之窗的眼睛，随着年龄的增长、不良生活习惯的长期影响，以及我们对眼睛的过度透支，总会遭遇各种各样的问题，如近视、斜视、青光眼、白内障、视神经萎缩等，严重者甚至失明。为了引导广大群众关注眼健康，营造爱眼、护眼的良好社会氛围，本报特邀请河南省内多名眼科专家讲解眼病的预防、诊疗和护理知识。让我们一起行动起来，告诉每一个人：爱眼、护眼请从现在开始。

    一看到视神经萎缩，很多人的心会咯噔一下，既紧张又害怕。那么，什么是视神经萎缩？它是由什么造成的？视力会越来越坏吗？
    我们首先得了解视神经和视盘（如图1）。视神经是位于视网膜神经节细胞的轴突汇聚成束，从视盘处穿出眼球，先后在眼眶、视神经管、颅内走行，然后在垂体上方两侧视神经交叉形成视交叉。医生可以借助眼底镜，观察到视神经在眼球内的起始的那一段，即视盘，也被称为视乳头。正常视盘的表现如图2，边界清楚，颜色呈淡红色，有丰富的毛细血管，而且神经纤维束是透明的。光线到达时，通过光的折射，视盘呈现出淡红色。
    医生如果看到视盘颜色变淡、变白了（如图3），可能会说视神经萎缩了。视盘为什么会变白呢？一个原因是血管网减少，一个原因是不透明的神经胶质细胞增生。这有些像皮肤破溃后结下的瘢痕。视神经受到一定的损伤后，会发生血管减少、胶质细胞增生等反应。换句话说，视神经萎缩是视神经损伤后的遗留状态。
    视神经萎缩并不是一种疾病，而是不同的视神经疾病的共同结果。视神经炎、缺血性视神经病变、外伤性视神经病变、中毒性视神经病变、遗传性视神经病变、压迫性视神经病变等都会导致视神经萎缩。医生发现视盘变白，可以说是发现了视神经萎缩，但不代表诊断出了疾病，必须进一步寻找病因，才能针对性地治疗。
    视神经萎缩了，不代表不能治疗了，更不能说明视力会越来越坏。人体的各个功能都有一定的贮备。以肾脏为例，每个人有两个肾脏，一个出现疾病或被捐献，剩的那个肾脏依旧可以维持正常的排泄功能。视功能也一样，视神经纤维损害了一部分，不代表一定会失明。很多患者的视盘是白的，但视力还可以维持在0.5左右。另外，只要损害因素去除，视神经的损害不是进行性的。
    因此，医生应该关注的是导致视神经萎缩的原因，而不是视神经萎缩本身。

图1

图2

图3

正容汤配合针刺治麻痹性斜视
河南省中医院 张凤梅

    麻痹性斜视以眼珠突然偏斜、转动受限、视一为二为主要临床表现，常因风邪外中经络而发，也被称为风牵偏视。此外，该病的发病还与脾虚生痰、肝风内动、血瘀气滞有关。笔者应用正容汤加减，配合针刺疗法治疗后天性麻痹性斜视，取得了较好的疗效。
    中药治疗 中药以祛风通络、化痰解痉为主要治则。方用正容汤加减。药物组成：羌活、白附子、胆南星、白僵蚕、秦艽、防风、法半夏、木瓜、松节、全蝎、生姜、甘草。证属风邪袭络、风寒表症明显者，加麻黄、紫苏、桂枝，以增解表散寒通络之力；风热表症明显者，减白附子、生姜，加柴胡、薄荷、桑枝、金银花等，以增强辛凉疏风、清热通络之效。证属风痰入络，兼见食少便溏、泛吐痰涎、舌苔厚腻等脾虚湿盛症者，加陈皮、茯苓、党参、白术等，以增健脾利湿化痰之功。证属肝风内动者，加生龙骨、生牡蛎、牛膝、天麻等，以镇肝潜阳熄风。证属外伤瘀滞者，加活血化瘀通络之品，如桃仁、红花、川芎、赤芍药、苏木等。病久气虚血瘀者，加黄芪、当归、丹参、红花等，以益气化瘀。中药每天1剂，水煎后早晚分服。
    针刺治疗 主穴取麻痹肌邻近部位穴位。内外直肌麻痹的主穴：睛明、瞳子寥。上下直肌麻痹的主穴：上明、承泣。动眼神经麻痹的主穴：睛明、上明、承泣、阳白。上下斜肌麻痹的主穴：上睛明、下睛明。配穴以辨证取穴为主：风邪袭络型配风池、外关、合谷、太阳，以祛风通络；风痰入络型配风池、内关、脾俞、胃俞、足三里，以祛风邪、利机关、调脾胃，以绝化痰之源；肝风内动型配风池、百会、三阴交、太冲，以平肝熄风、滋阴潜阳；外伤瘀滞型配足三里、足光明、三阴交、血海等，以调畅气血、疏通经络。针刺治疗每天1次，每次取主穴2个、配穴2~4个。针刺得气后，留针30分钟，留针期间15分钟行针1次。眼部穴位行针时忌捻转及大幅度提插，多采用刮柄法和弹动法以增强针感，起针时注意压迫针孔，以防出血。
    笔者观察发现，其总有效率为95%，针药配合有事半功倍之效。

眼压正常  也会患青光眼
河南省直第三人民医院  陈素英

    青光眼是致盲的眼病之一。青光眼的主要特征是眼内压升高，视神经萎缩，视野逐渐缩小，最终丧失视力。眼胀、眼痛者，要警惕青光眼。
    临床发现，正常眼内压亦可出现视神经萎缩和视野缩小的青光眼，即正常眼压性青光眼。正常眼压性青光眼没有明显的症状，不容易被发现，危害更大，被称为“光明的偷盗者”。青光眼的视野缺损是不可逆转的，后期看东西像通过一条长管子，即管状视野，最终视力完全消失。
    最新研究显示，正常眼压性青光眼是由视神经两端眼内压和颅内压失去平衡造成的。当颅内压低于眼内压时，相对高的眼内压作用于两者之间的隔板——筛板，引起视神经萎缩。
    正常眼压性青光眼的典型表现是眼底视神经生理凹陷扩大，视野向心性缩小。眼底检查是发现正常眼压性青光眼的最简单有效的方法。定期的视野检查能了解病程进展和治疗效果。视野损害对中心视力影响较晚，视力正常不能说明不是青光眼。
    由于青光眼损害不可逆转，治疗宜早不宜晚。正常眼压性青光眼的治疗仍是个难题。一般认为，眼压低于13毫米汞柱，可使已经损害的视野稳定下来。眼压大小与视野的受损轻重呈正相关，最终把眼压降到使视野不再受损的程度。正常人的眼压是在一定范围内波动的，但是波动大于7毫米就会损害视神经。由于体位关系，眼压在夜间较高、对身体的损害更大，目前的治疗很注重降低夜间眼压。

妙招共享

治皮肤假丝酵母菌病方

    取大黄20克，明矾20克，蒲公英10克，重楼10克，陈皮10克，苦参10克，甘草10克。煎水外洗，后撒青黛散。
    取藿香20克，佩兰叶20克，艾叶10克，桑叶10克，黄连10克，甘草10克。煎水外洗，后撒金黄散。
    取蒲公英20克，龙胆草20克，苦参10克，黄芩10克，山栀子10克，甘草10克。煎水外洗，后撒六一散。
（刘 斌）

干眼症防治方

    取枸杞子20克，玄参15克，北沙参10克，麦门冬10克，百合15克，菊花10克，大枣10克，泡水喝，每天1剂，连续服用1周，明显好转者继续服药至临床症状消退。平时也可以用该方预防干眼症。实热证体质者禁用。
（梅松政）

心电图辨析

韦金斯基现象

    图A中斜线代表传导阻滞区，箭头代表阻滞区远端的室性逸搏，作为强刺激在阻滞区的反向作用于阻滞区，结果使阻滞区“变薄”，并使随后阻滞区近端的激动反常地下传心室，第一个下传的室上性激动称为韦金斯基易化作用，随后数个室长性激动连续下传的现象称为韦金斯基效应。S代表室上性激动；
    图B中P1~P3均未下传心室，R1为室性早搏使随后的P4下传心室，即韦金斯基易化作用，P5、P6连续下传心室的现象为韦金斯基效应。（陈 琪）

运动对于风湿病患者不可或缺
河南风湿病医院 杨本华

    生命在于运动，对风湿病患者来说，运动很重要。患者应遵医嘱用中西医药物等方法综合治疗，其中不可或缺的是运动疗法——即在专科医生的指导下把适当运动作为每天必做的功课。
不运动有什么后果？
    风湿病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）首先侵犯关节，引起关节活动受限和疼痛，并使之受到破坏。患者常因惧怕疼痛而不进行运动和锻炼，结果关节融合强直，以致残疾。关节一旦强直，患者生活将不能自理，不能工作、没有收入，情绪低落，生活没有乐趣。
运动疗法有什么好处？
    运动可调动全身各关节经络气血的运行，以达到疏通经络、输送阳气和改善心血管健康水平的目的。运动可防止肌肉萎缩，避免出现关节强直，维持、改善和恢复关节功能。运动还能促进机体血液循环，改善局部营养状态，振奋精神，延长寿命；增强体质和免疫机能，提高骨质密度（强健骨骼）和生活质量；改善活动能力，如类风湿关节炎患者晨起互用对侧手指协助屈伸手指，即可缓解手指僵硬及疼痛的程度、缩短僵硬的时间。运动对风湿病患者尤为重要。这是因为运动配合其他方法治疗，可获得较好的疗效，使风湿病患者得以独立生活和工作。
运动的方式有哪些？
    由专科医师根据病情（关节障碍程度）制订整体及局部运动的种类或方式——个体化运动处方。然而，患者在急性发作期不宜运动，待病情缓解即可做床上关节屈伸活动。患者应尽量自理饮食起居，如穿脱衣裤、鞋袜，持杯端碗、拿筷吃饭、倒水，自己上下床、自由翻身、洗漱等。病情稳定后，患者可缓步行走。关节肿痛消除后必须进行功能锻炼，如行走、散步、快走、慢跑、游泳、爬楼梯、打太极拳、骑自行车、跷跷板训练等。伸展肢体关节部位的活动，也可用弹性带、弹簧锻炼握力和拉力。运动和锻炼需要坚强的毅力，必要时需加服止痛药来进行。如果关节自主活动受限，可请他人帮助进行被动运动。
运动注意事项有哪些？
    风湿病急性期、脏器功能失代偿期，不宜过度运动。如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎在运动时要适度。骨质疏松症患者不可举重，并避免跌跤。伴糖尿病者不宜空腹做强烈的运动，可随身携带一些饼干或糖果，以备出现低血糖时服用。运动时间应掌握好，起初每次约5分钟，逐渐延长时间。总之，运动要量力而行、循序渐进，并持之以恒，避免造成不良影响。另外，患者应把主动运动与被动运动结合，以主动运动为主。当某些关节因病变主动活动有困难时，可在他人帮助下进行。如果患者食欲差、失眠、体重下降，可考虑是运动过度导致的，可酌情减少运动量。
运动有何禁忌证？
    运动之于风湿病十分必要、不可或缺。然而某些情形当属例外，以下禁忌证为专家共识：并发血管炎或心肺病变者；心力衰竭或新发作的心绞痛；心脏传导失常，二度或三度房室传导阻滞；新近发生的心肌梗死（在6周以内）；心肌炎或心肌炎导致难以控制的心律失常；运动可引起高血压，收缩压超过251毫米汞柱或舒张压超过120毫米汞柱；活动性或难以控制的代谢性紊乱、甲状腺机能亢进、肾上腺机能不全；感染性疾病、急性关节炎或血栓性静脉炎。
    另外，部分患者需要在监督下运动，如运动时心绞痛发作者；放置心脏起搏器者；服用药物者，如β受体阻断剂、神经节阻滞药等；极度肥胖者；短暂性脑缺血者；运动诱发哮喘者；肾功能衰竭者；贫血者，血红蛋白定量少于7克/分升。待上述病情好转或急性炎症消失后，患者即可开始运动，并逐渐增加运动量。
    风湿病的治疗是一个长期过程，不可有急躁情绪。风湿病患者应积极配合医生进行综合治疗（包括运动），以期达到病情缓解、逐渐好转，甚至临床治愈的效果。

【名医介绍】

    娄多峰教授  河南风湿病医院创始人，为全国首批名老中医药专家，享受国务院特殊津贴，荣获“国医大师，风湿泰斗”称号，是中华中医药学会终身理事、中华中医药学会风湿病分会顾问、中国中西医结合学会风湿病专业委员会顾问。他创立的风湿病“虚邪瘀”理论被编入全国高等中医药院校创新教材《中医风湿病学》。
    坐诊时间：每周一、周四、周五上午。

【医院简介】

    河南风湿病医院于1995年经河南省人民政府中医主管部门——河南省中医管理局批准建立。该院是集医疗、科研、教学、肢残康复为一体，国内规模较大，诊治手段较齐全的省级中医风湿病专科医院。该院是在百余年娄氏治痹经验的基础上，在党和政府发展中医药、挖掘名老中医药专家经验等政策的大力支持下，为了满足风湿病患者的诊疗需要而建立的。目前，该院是河南中医学院教学医院、省直医保定点医院、省级新农合定点医院、郑州市基本医疗保险定点医院，拥有河南省重点中医专科。河南风湿病医院主治：类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风、产后风湿等疑难风湿病，中医诊疗特色突出，疗效持久肯定。    地址：郑州市花园口（市内乘坐520路公交车直达）
    电话：（0371）65592059（门诊部） （0371）65591140 （24小时热线）
    传真：（0371）65591522（农合办）   邮编：450045   网址：www.rheumatic.net

诊余闲话

输液——最危险的给药方式
温县 王道永

    患者因上呼吸道感染发热，根本用不着输液，吃些药、多休息就会痊愈。与口服药物相比，输液的过敏反应概率更高，更易产生耐药性。无论是感冒还是其他病，很多人误以为输液比打针、吃药好得快。
    静脉输液和口服药物的最终效果是完全一致的。如果患者胃肠功能正常，是万万不可轻易选择静脉输液的。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使患者的身体受到伤害，严重时可能断送生命。
    如果经常输液，药液中超过4微米的微粒就会蓄积在心、肺、肝、肾、肌肉、皮肤等毛细血管中，时间一长会直接造成微血管堵塞、出血，静脉压增高，肺动脉高压，肺纤维化。微粒堵塞还会引起局部供血不足、组织缺血缺氧、炎症、过敏等。另外，输液对血管是一种刺激。长期输液会导致静脉炎，出现红肿疼痛、局部体温升高，甚至硬化等症状。
    输液过多、过快可引起急性心力衰竭，长期输液将加重心脏和肾脏负担，给健康带来严重不良影响。
    国家《药典》规定，液体药品中含有的不容性微粒直径不能超过10纳米。人体最窄处的毛细血管是不超过10纳米的，一旦输液药品微粒过大，就会在血管内堵塞。液体污染经常引起过敏反应、输液反应等。因此，用药时能口服药的就不打针，能打针的就不输液。

误诊误治

肺炎链球菌肺炎反复误诊

    男，42岁，因饮酒后腹痛1天入院。患者于1天前饮酒后出现持续性上腹胀痛，以剑突下及左上腹为重，不向其他部位放散，伴恶心、呕吐（呕吐物为非喷射性胃内容物），无腹泻及发热，无咳嗽、咯痰及胸痛，在当地医院口服药物治疗无好转，遂入我院。
    患者体温37.6摄氏度，脉搏128次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80毫米汞柱；痛苦病容，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率128次/分钟，律齐，无杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，剑突下及左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，下肢无水肿，被考虑为急性胰腺炎。查血白细胞21.3×109/升，中性粒细胞0.88；血脂酶51单位/升，淀粉酶79单位/升；尿淀粉酶957单位/升；立位X线腹平片及腹部、双肾B超均未见异常。患者被给予禁食水、补液、抑酸等治疗后症状无好转，腹痛加剧，转普外科治疗。
    患者行胃肠减压后腹痛略缓解，但夜间突发呼吸困难，咯粉红色泡沫样痰，伴大汗、胸闷、气短，被给予强心、利尿等药物治疗后略好转，被诊断为急性左心衰，又转入心内科，予硝普钠、多巴胺等药物治疗后症状好转。经检查丙氨酸转氨酶112单位/升，天冬氨酸转氨酶197单位/升，肌酸激酶4417单位/升，肌酸激酶同工酶164单位/升，乳酸脱氢酶810单位/升，α-羟丁酸脱氢酶631单位/升，红细胞沉降率13毫米/小时；动脉血氧分压48毫米汞柱，动脉血二氧化碳分压37毫米汞柱。心电图示多导联T波低平，ST段压低0.1～0.2毫伏；X线胸片示左肺感染。
    患者以“左肺肺炎”被转入呼吸科，用万古霉素、加替沙星治疗，1周后复查X线胸片示炎症明显吸收。痰培养报告肺炎链球菌生长，对青霉素、万古霉素、奈替米星及庆大霉素敏感，对三代头孢及大环内酯药物均耐药。直到此时，患者才被确诊为肺炎链球菌肺炎，继续治疗两周后痊愈。
    肺炎链球菌是革兰染色阳性球菌，是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，当机体免疫力下降时侵入人体而致病。肺炎链球菌肺炎是常见病，约占社区获得性肺炎的半数，病理过程分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。典型临床表现为高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛，X线胸片示肺段或肺叶有急性炎性实变。近年来由于抗生素的广泛应用，该病的发病症状、体征及X线改变均表现不典型。本例患者早期表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，因而误诊为急性胰腺炎；当出现多汗、发绀、心动过速、心律失常、呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰时，又误诊为左心衰。本病例多次误诊辗转3个科室才最后确诊，延误了治疗时间，给患者造成很大痛苦，应吸取教训。（陈晓香)