看点

河南省人民医院
单孔腹腔镜下肝切除

    本报讯 （通讯员田玉伟）近日，河南省人民医院肝胆胰脾外科成功实施一例单孔腹腔镜肝左外叶切除术，为我国中部地区首例。
    这名男性患者62岁，肝脏左叶有一直径8厘米的肝血管瘤。施行单孔腹腔镜肝切除术后，患者腹部几乎看不到切口，12小时后即下床活动，24小时后开始进食。
    与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜技术微创、安全、经济、美观、疼痛少等优点更加突出。术后几乎看不见瘢痕，被称之为“无疤手术”，并可显著减少患者围手术期身心负担。但单孔腹腔镜肝脏手术对手术操作者的技术要求更高，目前国内仅数家医院能开展此手术。

链接

    单孔腹腔镜手术也称为微创手术（MIS系统），bandaid手术，锁孔手术是现代外科技术在该行动中腹部通过进行小切口（通常为0.5~1.5厘米）。相比，在传统的需要较大的切口手术，锁孔手术使用的手术内容为电视显示器显示的图像放大。经脐单孔腹腔镜技术是传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为一孔后，角度变为零，对主刀医生在经验和技巧上提出了新挑战。

河南省中医院
切除罕见腹腔巨大胃肠间质瘤

    本报讯 （通讯员廉万营）“18斤！38×28×25厘米！”称重、测量被切掉的肿物后，手术室医务人员报出了一组数字。日前，河南省中医院中西医结合、内外科联手，成功为一名已被外院专家判了“死刑”、放弃治疗的腹腔巨大胃肠间质瘤患者实施了手术。
    52岁的患者王兰（化名）来院就诊时，巨大的肿瘤已经挤得腹部膨大了起来，看起来像怀胎十月即将分娩的孕妇。王兰患的是晚期恶性胃肠间质瘤，在刚确诊时，外院专家已认为没有手术指征，只能进行化疗。但是几个月的化疗并没有控制住病情，肿瘤已由最初的几厘米到占满了腹腔。恶性肿瘤一般需要手术治疗，但由于患者的肿瘤巨大、血供丰富，此时手术，出血量大。
    肿瘤内科为给手术创造必要条件，采取了三方面措施：一是保证患者的“后勤供应”， 二是对肿瘤“断其粮草”， 三是迎头痛击，“消灭敌人”。肿瘤之所以生长迅速、难以控制，是因为其对血液的掠夺性需求，无限度生长，正常的组织器官却得不到应有的血液供应。由于肿瘤长时间的掠夺和消耗，再加上挤压胃肠道使患者无法进食，患者已极度虚弱。中医汤药、穴位艾灸，能够扶助正气、调补气血。“断其粮草”就是通过介入栓塞、射频消融疗法，阻断肿瘤供血通路，使肿瘤得不到营养，从而控制肿瘤生长。由于患者在外院治疗时已证明西药化疗无效，因此在“消灭敌人”这一招上，采用汤药内服、膏药外敷扶正抗癌。
    经过一段时间中西医结合综合治疗，患者具备了手术指征，医院为患者进行了手术。经过手术探查，这个形状不规则的巨无霸肿瘤上起自肝脏下后方，下至盆腔底部，把腹腔内的右半部结肠和全部小肠挤压到了左侧。切掉肿瘤主体后，医护人员看到患者小肠系膜和腹膜后长了许多大小不同的肿物，也一一进行了切除。目前患者恢复良好。

提醒

胰腺疾病诊治的好帮手
——超声内镜

    胰腺是重要的消化器官，胰腺的疾病如胰腺炎和胰腺癌对人们健康的危害很大，特别是胰腺癌，号称“癌中之王”，出现症状后往往生存期不足一年。由于胰腺在体内的位置较隐蔽——位于腹膜后，常规超声检查易受到胃肠内气体和内容物的影响，而较难看清胰腺，所以对胰腺疾病的诊断常须借助CT和磁共振。超声内镜则可以在体腔内最靠近胰腺的部位——胃和十二指肠内近距离、随心所欲地观察胰腺，其对胰腺癌的诊断能力略高于高分辨率增强CT，对胰管和胆总管结石的诊断能力则明显高于CT和磁共振。最重要的是超声内镜下可以进行穿刺活检，获得病理学诊断结果。
    超声内镜下还可以对胰腺疾病进行治疗，如重症胰腺炎后胰腺假性囊肿的穿刺引流，晚期胰腺癌的镇痛治疗，以及对晚期胰腺癌的局部注射和放置放射性粒子治疗。超声内镜下对胰腺癌的治疗可以显著改善患者生活质量，并一定程度上延长生存期。超声内镜下的诊断和治疗是近年来消化内镜微创技术中发展最迅猛的领域之一。（北京盛剑秋）

掌握先心病流行态势
搭建三级预防模式

    先天性心脏病占所有先天性出生缺陷的28%，是最常见的先天性畸形，给社会和家庭带来了沉重负担。目前，我国先心病发病率呈上升趋势。加强先心病产前筛查、诊断，建立三级预防模式，采取针对性的干预措施，应为当前的主要任务。掌握流行病学数据，助力研究发病机制，了解可靠、准确的先心病发病率信息非常重要，既有助于研究其发病机制，也能针对性地提供相应医疗诊治技术。
    目前，国外主要通过多中心围产期登记研究，对疑诊先心病的儿童行进一步诊治而了解先心病发病率。世界卫生组织资料显示，全球每年约有150万儿童出生时患有先心病。美国国家卫生统计中心对1988～1990年出生的30余万，1岁活产婴儿的统计发现，先心病发生率为1.37%。澳大利亚1999~2003年通过出生缺陷登记系统分析发现，活产婴儿先心病发病率为1.07%。研究还发现，先心病检出率有一定规律，即出生时仅能检出40%~50%的病例，出生后1个月检出率可升至50%~60%，1岁时达90%，4岁时99%患儿能够明确诊断。
    我国关于先心病的流行病学调查尚缺乏系统的大范围研究资料。目前所开展的流行病学研究仅限于对局部地区先心病发病率的调查，先心病的城乡及全国发生率呈上升趋势，并已排在所有出生缺陷的首位，成为我国提升妇女儿童健康、人口素质的首要问题。
（沈阳朱鲜阳 顾俊骏）

避免开颅  神经内镜微创治垂体瘤

    垂体瘤是颅内最常见的肿瘤之一，根据不同的内分泌类型可以分为泌乳素型、生长激素型、促肾上腺皮质激素型等等；根据不同大小，又可以进一步分为微腺瘤、大腺瘤等，而手术治疗是垂体瘤治疗的主要方法之一。神经内镜的出现，不但使得传统经鼻蝶入路的创伤降低到极低程度，实现了真正的“微创”，而且让一些既往只能在显微镜下开颅进行的手术也能在内镜下经鼻蝶进行，给患者带来了福音。
    鼻腔是天然的腔道，由于鼻腔较小而且内部鼻甲不规则结构的影响，传统方法需要采用撑开器将鼻中隔骨折并撑开，显微镜下才能进行手术操作，由此造成的创伤较大，并且术后需要双侧鼻腔填塞止血，病人只能经口腔呼吸，感觉不适。拔除填塞物时还容易引起鼻腔再出血，远期还经常会出现鼻中隔穿孔、鼻腔感染和黏膜萎缩等并发症。而神经内镜的魅力和优势在于能利用鼻腔的天然通道，犹如鱼儿在水中漫游，顺畅自然地到达手术区域进行手术，最大程度避免了对于鼻腔内结构的骚扰。病人术后的不舒适度大为减轻，恢复时间更短，真正实现了微创。
    神经内镜的魅力和优势还在于良好照明下近距离观察手术区域。传统显微镜经鼻蝶进行垂体瘤手术时，其照明原理决定了其只能“隔岸瞭望”，存在许多观察的死角，手术更多依赖医生的手感。而神经内镜由于可以“深入敌后”直接观察手术区域，加上其独有的类似“猫眼”的广角视野，使肿瘤特征纤毫毕现，隐藏在角落里的肿瘤也原形毕露，从而保证了肿瘤切除的彻底、微创和安全。
    神经内镜的出现以及神经内镜技术的成熟，还带来了革命性的观念改变。一些巨大侵袭性的垂体瘤以及其他向鞍上、三脑室发展的肿瘤如颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等，既往只能开颅手术，现在可以利用神经内镜技术经鼻蝶进行手术，避免了开颅手术的风险，缩短了术后住院恢复时间，减轻了患者的经济负担。
（上海胡 凡）

肿瘤合并冠心病诊疗：把握共性和个性

    冠心病和肿瘤，虽然两者在病因上有诸多相同，但也存在很多的冲突。而且临床治疗层面，二者也相互影响和制约。因此，遇到肿瘤合并冠心病的患者，心脏科医生应慎重处理以下问题：在心血管病评估与治疗中，是干预肿瘤为主治疗冠心病为辅，还是先干预冠心病再择期治疗肿瘤？在心脏血运重建策略选择上，是选择冠状动脉旁路移植术（CABG）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）？在治疗药物选择上，如何才能合理使用抗栓药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和硝酸酯类等药物？
    流行病学研究显示，冠心病和肿瘤都是构成人群死亡的主要原因，并呈逐年升高趋势。全世界每年约有1270万例新发癌症患者，其中约760万例患者死亡。与此同时，全世界每年约1500万人死于心血管病，心血管病也是人群死亡率增长最快的一种疾病。
    目前研究显示，冠心病与肿瘤存在共同致病因素，包括遗传、肥胖、吸烟和生活方式等自身因素，过氧化物和氧自由基等内源性环境因素，空气、饮食、工业污染、职业接触和药物等外源性环境因素，以及感染、炎症和糖尿病等疾病因素。
积极进行术前评估 趋利避害
    从肿瘤角度看 首先，可遵循ACC/AHA非心脏手术术前评估指南，对冠心病患者行冠状动脉术前评估。同时，肿瘤患者因自身特性，癌症患者如需手术，通常无法长时间延期，而术前化疗可能导致血小板减少症，进而影响冠状动脉诊疗决策。因此，对于稳定性心绞痛患者，应尽量避免在肿瘤术前给予冠状动脉支架置入或其他任何冠状动脉介入干预，这可能造成外科手术延期，以及增加外科术中支架内血栓的风险。特殊的冠状动脉病变除外。
    肿瘤外科手术通常被认为是低、中度心脏风险手术，因此在外科术前予血运重建仅在一些特殊情况下才是必须的。如果正在积极治疗肿瘤，对于大多数患者，药物治疗或高危人群接受CABG术可能比较合适。
    最近，两个大型随机研究提示，稳定性心绞痛患者无法从PCI得到降低死亡率方面获益。因此，药物治疗仍然是此类患者的最佳选择。临床医生必须关注冠心病合并肿瘤患者的不同心脏血运重建获益和风险。
    从冠心病角度看 血栓、骨髓疾病和化疗并发症，均可影响抗血小板药物应用。如是否连续使用血小板抑制剂？何时停用阿司匹林？置入冠状动脉支架患者是否予双联抗血小板治疗等诸多问题。
    此外，药物洗脱支架（DES）还会带来一些特殊的问题，即使置入金属裸支架（BMS）也存在较高的长期支架内血栓风险。作为肿瘤本身所致的高凝状态，特别是化疗期间，在PCI或CABG术后早期也是一个问题。
    合并肿瘤的冠心病患者，目前面临血小板减少症增加双联抗血小板治疗出血风险，同时有可能限制氯吡格雷继续使用。由于非心脏外科手术可能需要停用氯吡格雷，由此增加了支架内血栓的风险。进一步的药物治疗可减少危险因素，特别是他汀类药物，在稳定性冠心病获益明显。相关指南对非心脏外科手术的冠心病患者的药物有明确推荐。
    合并稳定性心绞痛的肿瘤患者如果运动耐量MET＞4，应能耐受外科手术，而不需要额外评估。多数择期肿瘤外科治疗导致围手术期心脏事件的风险属低中危，因此应仔细评估冠心病合并肿瘤患者术前血运重建的必要性，而预防性术前PCI不应作为常规治疗选择。
    （据《医师报》 作者为新疆医科大学附属第一医院心内科 杨毅宁）

前沿

血糖水平
与冠状动脉狭窄风险有关

    为了评估无症状心肌缺血的中国成年早期糖尿病和糖尿病前期人群冠状动脉狭窄的风险，来自上海交通大学医学院瑞金医院的宁光教授及其率领的内分泌与代谢病研究所团队进行了一项研究，无症状性中国成年人早期糖尿病明显增加严重冠状动脉狭窄的风险。
    该研究从中国社区居民人群中随机选取年龄在40~60岁的年龄和性别匹配的受试者，包括正常葡萄糖调节（NGR）、糖尿病前期或糖尿病确诊5年以内、无症状冠状动脉疾病的患者。采用双源CT冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄的情况和程度，如发现血管腔狭窄大于50%则被认为是严重狭窄。
    该研究结果表明，在排除无法解释的运动伪影部分后，共有135例NGR、132例糖尿病前期和134例糖尿病受试者进入数据分析。研究认为，无症状中国成年人早期糖尿病明显增加严重冠状动脉狭窄的风险。

增强心脏MR
可改善扩张性心肌病风险评估

    非缺血性扩张性心肌病患者的风险分级主要基于左心室射血分数(LVEF)。表现更佳的预后因子或可改善患者植入型心律转复除颤器（ICD）和其他临床决策的选择。为了明确心肌纤维化（通过延迟钆增强心血管磁共振成像检出是扩张性心肌病患者死亡率和心源性猝死(SCD)的独立增益性预测因子，英国伦敦皇家布鲁顿医院的研究人员展开了相关研究。他们发现，在LVEF指标基础上通过LGE-CMR成像技术对中壁纤维化进行评估可为非缺血性扩张性心肌病患者提供独立性预后信息。LGE-CMR成像技术在扩张性心肌病的风险分级中的作用尚需进一步的研究证实。
    这一前瞻性纵向调查研究纳入了2000年11月至2008年12月之间于英国医疗中心接受CMR 成像检查的472例扩张性心肌病患者，在此之前上述患者均已明确存在中壁心肌替代性纤维化及其程度。患者随访至2011年12月。

病态肥胖者
机械通气死亡率高

    垂危的病态肥胖患者（BMI≥40）出现呼吸衰竭时，常常需要使用侵入性机械通气（IMV）治疗。而病态肥胖是否会影响此类患者的预后，目前仍不清楚。为此，来自美国威斯康星的医学研究者进行了一项研究，并发表于《CHEST》杂志上。
    该研究的研究对象主要来自于2004~2008年在美国全国范围内的住院患者中取得的样本。研究结果显示，在所有住院期间死亡的病态肥胖患者中，共有2.9%的患者使用了IMV。与无肥胖的对照组患者相比，病态肥胖组患者具有较低的平均年龄、共病评分和较轻的病情，但两组患者经统计学校正后的死亡率之间无显著性差异。在对病态肥胖组患者进行的分层分析中，研究者发现，随着病情的加重，患者的死亡风险逐步增加。与无肥胖组患者相比，病态肥胖组患者的机械通气延长率与之相似，而气管切开率则明显增高。
    该研究提示，在使用侵入性机械通气时，如果患者仅有呼吸衰竭，则病态肥胖与无肥胖患者的死亡风险相似；而当患者有多个器官功能衰竭时，则病态肥胖患者的死亡率更高。

剖宫产后
阴道试产率低但成功率高

    美国母胎医学会年会上公布的一项研究显示，美国普通产科较少对有剖宫产史的女性进行阴道试产，但这些女性的阴道分娩成功率通常较高。
    在这项回顾性队列研究中，加州大学旧金山分校研究人员从美国出生证明数据集中查找既往至少有过1次剖宫产的女性，然后对这一人群在2005~2009年间的1,162,197例非异常单胎妊娠进行分析。多因素分析显示，具有以下因素的女性进行阴道试产的可能性明显较高：黑人[比值比(OR)=1.17]、高中以下学历(OR=1.20)、既往有过1次、2次或≥3次阴道生产(OR分别为2.69、4.22和6.09)。具有以下因素的女性进行阴道试产的可能性明显较低：年龄小于20岁(OR=0.91)、≥35岁(OR=0.95)、西班牙裔(OR=0.95)、患有孕前糖尿病(OR=0.67)或妊娠期糖尿病(OR=0.81)、患有慢性高血压(OR=0.71)或妊娠期高血压(OR=0.82)。总体而言，临床上进行阴道试产的女性中有67%进行阴道生产，这与研究中观察到的70%的阴道生产率相似。
    研究者表示，该研究表明具有阴道分娩史的女性在剖宫产后能够成功进行阴道分娩的概率较高，并且虽然一些常见疾病(如妊娠期糖尿病)会降低阴道分娩的成功概率，但影响不是很显著，因此一些规定不能进行阴道试产的医院可考虑对此类规定进行适当调整。

体力活动多
儿童应对压力能力强

    从事较多体力活动（PA）的儿童不仅有更优的生理健康，并且具有更好的心理健康。然而，PA影响健康的途径仍不清楚。为了解决这个问题，客观地测量日间体力活动是否与白昼的下丘脑–垂体–肾上腺轴（HPAA）活性及对心理压力的反应有关，来自芬兰赫尔辛基大学的团队进行了一项研究，该研究结果发表在《临床内分泌代谢杂志》上。
    研究开始时，不同PA分组的儿童白昼下唾液皮质醇没有区别。体力活动最高水平的儿童在压力刺激后，随着时间的流逝，唾液皮质醇没有或者仅有少量增加；然而，3组中最低水平和中间水平PA的儿童在压力刺激后，随着时间的流逝，唾液皮质醇显著增加。研究者认为，这些发现可用于研究体力活动影响生理和心理健康的途径。
（丁香园）