看点

内镜下
为“镜面人”取结石

    本报讯 （记者李 荇 通讯员高 歌）日前，河南省人民医院消化内科成功为一名罕见的“镜面人”患者完成十二指肠镜下胆管结石取石术。
    周口市商水县65岁的赵大妈前段时间总感觉上腹部有间断性疼痛，并且越来越严重，于是，就在家人的陪同下到河南省人民医院就诊。经检查，赵大妈可能患了胆管结石，需要进行手术。术前检查发现，赵大妈有一颗“右位心”，不仅如此，她的肝脏、脾脏、胆等器官位置也与正常人相反，为全内脏反位，就是俗称的“镜面人”。这类患者的各个器官位置就好像是正常脏器在镜中的影像一样。
    为“镜面人”做手术，对医生来说是个极大的挑战。由于患者的脏器与正常人相反，需要医生在手术时有极强的逆向思维能力，手术习惯、技巧等也要跟着一起“转位”。手术由主任医师王修齐主刀，先在内镜下用碎石器进行碎石，然后才行胆管结石取石术。“由于患者脏器都不在正常的位置上，把取石的器械插入十二指肠乳头开口都非常困难。”王修齐说。正常的胆管十二指肠镜手术只需半个小时即可完成，而赵大妈的手术足足做了3个多小时，最终顺利完成。

紧急抢救
先天性肠闭锁患儿

    本报讯 （记者刘永胜 通讯员艾金宝）2月 22上午，记者在洛阳市第一人民医院新生儿监护室见到了准备出院、在熟睡中还面露微笑的患儿李梦伊（化名）。体重只有1.5千克的她也许不知道，自己刚来到这个世界上就经历了一场生与死的博弈。
    1月28日，患儿从其他医院转到洛阳市第一人民医院。查体发现，患儿哭声小，反应差，呈早产儿外貌，体重仅1.5千克。入院诊断为：早产儿、营养不良、先天性消化道畸形、心律不齐。医院组织内外科会诊，最后确诊为先天性Ⅲb型肠梗阻，解决消化道路的畅通问题是患儿康复的首要问题。
     由于患者是早产儿、低体重，加上极度营养不良（血色素仅为5克），如进行手术将承担较大的风险。为了使手术顺利进行，小儿内科积极为患儿增加营养。2月7日，经过近3个小时的奋战，手术取得圆满成功。

互动

怀孕62天未见胎芽

    我3个月前做了宫腔清理手术，因为孕62天无胎芽。后做了染色体、优生10项、激素6项检查，衣原体、支原体都正常。男方检查染色体、衣原体、支原体、精子活动也都正常。现在准备受孕，还需要做什么检查吗？需要做封闭抗体的检查吗？ （安阳 徐女士）
    郑州大学一附院妇产科主任医师史惠蓉：根据患者情况，优生10项里的几项异常结果，暂时不用处理。查封闭抗体可进一步查找流产原因。至于其他的检查，可以查一下抗子宫内膜抗体等。如果都没有什么问题，可能是这次受孕胚胎的染色体发育异常的问题，不需要治疗，也没有办法治疗，建议再次怀孕前夫妻双方要禁烟酒等不良习惯，发现怀孕后尽早保胎。

75岁老人打嗝不止

    我75岁，有哮喘病史，以前主要治疗哮喘，已无大问题，现在就是打嗝不止，影响吃饭，已经持续两周了，这是什么原因导致的？ （开封 刘先生）
    郑州大学二附院消化内科主任医师冯常炜：打嗝，医学上称为“呃逆”，可由多种疾病引起，如神经科疾病，消化科的胃炎、消化性溃疡、食管癌、胃癌，呼吸科的肺癌、纵膈肿瘤等。所以，患者需要首先明确诊断，以免贻误病机。

门牙因虫蛀产生较宽缝隙

    我是一名中学生，前段时间发现门牙被蛀了，不疼，但出现了很大的缝隙。这样的缝能不能补？如果可以要动手术吗？ （郑州 小 高）
    郑州大学附属郑州中心医院口腔科高颖：根据患者描述，门牙龋坏面积应该较大，建议还是先用充填材料进行修补，等到16岁的时候可以采取烤瓷贴面或者烤瓷全冠进行修复，关闭缝隙。

关注心电学系列报道之二

现状篇：
学科发展道路有待更畅通
本报记者 张晓华

    郑州大学心电学研究所所长李中健告诉记者，在过去，心电图属于一个低学历的专业，在20世纪90年代以前，选择到心电图科工作的门槛相对较低。20世纪90年代以后，心电图专业逐渐开始培养本科生。从2004年开始，李中健已经开始带心电学的研究生了，目前在读和毕业的研究生有10多名。
    郑州大学第二附属医院多年来重视心电学的发展，由李中健领衔的心电学团队在技术水平和科学研究上也走在全国前列。那么，心电学领域目前普遍的现状怎样呢？李中健认为，目前该学科的发展道路还不够畅通，主要面临以下障碍。
与仪器生产商、临床应更贴近
    李中健说，目前，我国心电学存在的一个重要问题是，心电图工作人员与心电图仪生产商的脱节、与临床的脱节。
    与生产商的脱节表现为：基层医院的心电图工作人员只会看心电图，对心电图仪的性能不够了解，这样势必会影响心电图的判读结果。心电图仪生产商也存在“闭门造车”现象，而不是根据临床需求去制造仪器，因此机器研发过程必然存在一些问题。
    与临床存在的脱节表现为：心电图医生不懂临床，临床医生也不懂心电图，就造成了治疗与诊断中间的部分脱节。而且，随着医学的发展，心电图医生如何更好地了解电生理、起搏器，也成为新形势下的新要求。
别让人才问题成为障碍
    心电图工作人员的身份问题、职称晋升问题，是另一个影响学科发展的障碍。
    在国外，心电图工作人员被称为“心电图技术员”，他们只负责描图，不负责出报告和下诊断；在我国，心电图医生不仅要描图，而且可以下诊断。目前，我国的心电图从业人员有30万~50万人。其中，有相当一部分虽然有着多年从业经验，但由于从业时是以护士或其他身份转业的，并没有取得医师执业资格证书，就没有资格下诊断。于是，这些老心电图从业者就陷入了尴尬境地。这部分人在心电图从业者中占有相当大的比重。
    另外，对于新加入心电图科的医学毕业生，在晋升职称时，没有相关专业的中级职称，“举个例子，100个临床医学毕业生，50个进了心电图，50个进了心血管内科。前者没有相应的中级职称考试，只能按心血管和影像学专业考，学非所用，在竞争中处于劣势。”李中健说。
    李中健认为，尽管我国的心电图从业者参差不齐，职业资格证书不全，但自建国以来，我国的心电图医生已经以这种方式工作了几十年，积累了各方面的经验。如果因为没有执业证书，就没有资格下诊断，则在很大程度上否定了我国心电图工作人员的前期业绩。
    心电学是医学领域内的重要的一个方面。近年来，我国基层医疗单位的硬件设施都基本配备齐全，但软件配置尚不完善，一些仪器可能基层人员仍不会使用。李中健表示，郑州大学心电研究所今后将进行综合性研发，无论是硬件还是软件，都从各方面跟进。

心理

治疗晕针须先“脱敏”
□季康玉

    案例  35岁的季先生一直不敢看别人打针、抽血，更怕自己接受注射、抽血等操作。前些日子，他因感觉右上腹不适，担心有肝病到医院检查，医生要求抽血化验。季先生做了很长时间的思想斗争，最终，在父母的陪同下才接受抽血。谁知，血才抽到一半，季先生就面色苍白、大汗淋淋、意识模糊、失去知觉。在医护人员及时处理约10分钟后，他才清醒过来，逐渐恢复正常。
    可是，自己难免还会因为身体健康问题而接受各种检查和治疗，怎么办呢？在医生的推荐下，季先生来到心理咨询门诊。
    经过了解，季先生在5岁时与小伙伴玩耍左前臂被石头砸伤，前臂血肉模糊，当即昏迷不醒。经抢救处理后，伤势好转，至今他的左前臂仍留有一约5厘米长的不规则伤疤。季先生说，父母从小就不让他看打针，这次事故后，他更加不敢看打针、抽血，甚至连电影、电视上打架的场景都不敢看，更没有勇气接受注射和抽血。
    治疗  在了解了季先生的前因后果后，我首先对他进行了认知调整。我告诉季先生，他的这种情况就是我们常说的晕针现象。临床上时有发生的晕针、晕血及恐高症等均属于心理障碍，被称为单纯性恐怖症，是恐怖症中最常见的一种类型，儿童时期常见。成人如对某种动物（如蜘蛛、蛇）或某种特定场景（如高处、黑暗、雷雨）的恐怖常来自于儿童时代。
    而季先生晕针主要是因为怕见血，这是由于他5岁时的经历，加上父母从小就不让他看打针的不良暗示，无意识中使他将打针与血及危险联系在一起。我让他明白，怕打针、抽血的真正原因是怕出血，而打针抽血化验的血量对生命不可能造成危险。同时，我鼓励他，单纯性恐怖症的治疗相对于其他心理疾病来说是较为简单的，只要敢于面对现实，经心理医生适当的指导和训练就能解决问题。
    接下来，是对季先生给予系统脱敏的指导和训练。具体治疗过程如下：第一步，进行深呼吸放松法训练，使他做到放松自如。第二步， 让他想象自己在看有打针的电视场景，感到紧张时深呼吸放松，调节情绪。让他在这种不断的“想象”中，获得对有打针的电视场景的免疫力。第三步， 给他看打针抽血及袋装血的照片，并告诉他在感到紧张时就深呼吸放松，调节情绪。第四步，陪伴他一起观看别人抽血、打针等操作，让他在紧张时通过深呼吸放松。同时，我跟他反复强调，打针、抽血化验的血量对生命不可能造成危险，并让他与抽血的患者交流感受，以了解抽血不会有不适症状。
    经过1小时左右的训练后，季先生就能观看别人抽血、打针等操作。之后，要求他在家每天按第二步、第三步进行训练。再经过一周的自我训练后，季先生第二次到咨询室。在咨询师的陪同下，他坦然接受了一次抽血，过程中只是配合做深呼吸放松法，没有任何不良反应。季先生激动地对我们说：“谢谢！谢谢了！”他还告诉我们：“我前年肾绞痛发作，因不敢接受注射止痛针，就靠口服药硬熬过来的。” 说完，季先生竟眼泪盈眶。
    （作者系浙江省丽水市中心医院心理咨询门诊医生）

病例

几个急诊病例的诊治体会（下）
苏州高新区人民医院急诊科 朱春丽

血压有助于鉴别哮喘类型
    一老年女性，家人下班后发现其昏迷不醒，由120送我院急诊。当时病人中度昏迷，血压180/110毫米汞柱，全身紫绀，呼吸微弱，约6次/分，两肺哮鸣音，心音听不清，双侧病理征阳性。立即面罩吸氧、行心电图检查、准备气管插管。心电图结果示窦性心动过速，多导联ST压低，T波倒置，胸导联均呈rS型。考虑诊断：广泛前壁心肌梗死？心肌病？肺心病？因来不及检查心肌酶、BNP来鉴别，也不能静注氨茶碱平喘，因为冠心病不能用氨茶碱。此时，正好护士提示血压很高，要不要用硝酸甘油。于是，初步诊断为肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病，予甲强龙80毫克静注后约15分钟患者呼吸困难明显减轻，意识恢复。转ICU进一步治疗。
    分析：从发病时间上推断，如果是广泛前壁心肌梗死，此时血压一定会下降。但此时血压不降反升，因而排除心梗。
喹诺酮引起血糖异常
    一老年男性，家人发现其昏迷不醒伴四肢抽搐送我院急诊。阳性体征：中度昏迷，全身紫绀，皮肤潮湿，呼吸急促，心音听不清，双侧病理征阳性。立即面罩吸氧、行心电图检查。心电图结果示窦性心率，频发室性早搏，大部分呈二连律，均为间位性室早。嘱护士查电解质、血糖。快速血糖示“Low”。静注50%葡萄糖40ml后约6分钟早搏减少，约20分钟神志清楚。
    分析：频发间位性室性早搏不会引起血流动力学变化，患者抽搐一定不是心律失常引起的，因此考虑低血糖、电解质紊乱、中枢神经系统疾病等原因。后问诊无糖尿病病史，未服用降糖药物，也无低血糖病史。但近日因咳嗽静注左克，考虑是左克影响了糖代谢。加替沙星可引起血糖异常等不良反应，国家食品药品监督管理局已在《药品不良反应信息通报》中就此进行了警示，该产品已禁用于糖尿病患者。此外，左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星等喹诺酮类药品也有引起血糖异常的报告，包括低血糖反应和高血糖反应。若患者出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥、抽搐等现象，应考虑出现了血糖紊乱。
肺心病合并下肢水肿不一定是心衰
    一老年女性，因“反复咳喘10年，加重伴双下肢水肿1周”就诊，既往诊断为肺心病。体检：口唇轻度紫绀，呼气稍延长，右侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，两肺哮鸣音，双下肢凹陷性水肿，不对称。追问病史，患者有右足黑色素细胞瘤手术病史，考虑为肿瘤复发引起下肢深静脉血栓形成的可能。查双下肢血管彩超证实为双下肢深静脉血栓形成，考虑为癌栓；胸片上也发现多发结节影，考虑为转移性肿瘤。
    分析：患者虽然有肺心病病史，出现了双下肢水肿，但肝颈静脉回流征阴性，与肺心病右心衰引起的水肿不相符合。该病例提示询问病史、查体不能放过任何一个细节。

心脏破裂并发心包填塞一例

    患者 男，60岁。因突发胸痛4小时，于2012年1月21日来我院就诊。就诊前有腹泻病史，既往有高血压史。体检：血压120/78毫米汞柱，实验室检查：血白细胞11.4×109/升，血糖10.17 毫摩尔/升，肌酸激酶125 单位/升，肌酸激酶同工酶17单位/升。心脏超声：左心房、室不大，左心室壁明显增厚，静息状态下左心室后壁收缩活动明显减弱。
    CT检查：平扫见心影增大，心包内密度增高（图1），CT值约40亨氏单位，增强后动脉期左心室侧后壁见线条样高密度影穿通心室壁达心包腔（图2），胸部MPR冠、矢状面见左心室壁周围散在线、片状高密度对比剂充填（图3，4），左心室壁局部可见小片状低密度梗死区，CT值约10亨氏单位，强化不明显。主动脉血管造影示主动脉主干及分支显影清楚，管腔未见明显扩张及狭窄改变，腔内未见明显异常密度影。CT诊断：左心室心肌梗死伴左心室肌壁破裂，心包填塞。患者经抢救无效死亡，诊断：左心室肌壁破裂合并心包填塞。
    图1CT平扫，见心包腔内新月形略高密度影。图2CT动态增强扫描，示左心室侧后壁线条样高密度影穿通心室壁达心包腔。图3矢状面CT见线条状高密度影穿透左心室后壁达心包腔。图4冠状面CT显示左心室壁外对比剂溢出。
    讨论 心脏破裂是指心脏结构被破坏，分为外伤性及自发性心脏破裂。自发性心脏破裂是急性心肌梗死的一种常见致命性并发症，发生率以左心室游离壁最高。本例左心室侧后壁可见小片状低密度心肌梗死区，且患者近日有腹泻史，排便时腹压增加，回心血量增加，致心脏容量负荷、心肌收缩力及耗氧量增加，加上梗死区心肌未修复，心肌软化松弛，弹性差，而周围正常心肌良好的收缩力与梗死区无收缩力心肌之间的剪切力作用可能是造成心脏破裂的原因。据文献报道，当心脏破裂口血液缓慢流人心包腔时，临床可出现典型急性心包填塞症状和体征：即发绀、血压下降、心动过速、奇脉、面色苍白的表现，此类型占21.6%。本例患者临床表现不典型，实验室检查发现白细胞升高，肌酸激酶及其同工酶升高，B超发现梗死区室壁异常运动，但均不能确诊。而CT扫描具有速度快，空间分辨率、密度分辨率高的特点，注入对比剂结合MPR重组图像可发现左心室壁低密度梗死区以及心室壁破裂通道，溢出对比剂充填心包腔，心脏破裂能明确诊断。随着多层螺旋CT的广泛应用，对心肌梗死的功能及灌注等研究，相信会更早期发现心肌梗死前心肌缺血、通道破裂等形态学及功能改变，因此在发生此类危急征时CT应列为首选检查方法。
（摘自《中华放射学杂志》 作者朱 萍）

关于评选
河南省医学科普先进单位和个人的通知

    各省辖市卫生局，有关扩权县（市）卫生局，省直医疗卫生单位：
    为贯彻《中华人民共和国科学技术普及法》的有关规定，为鼓励和调动各级医疗卫生单位及社会各方面开展医学科普工作的积极性，推动医学科普事业的进一步发展，总结经验、推广典型、表彰先进，经河南省卫生厅新闻办、省医科院、医药卫生报社、河南省医学科学普及学会研究决定在全省卫生医疗系统内对医学科普工作有突出贡献的先进单位和个人进行评选。现将有关事宜通知如下：
     一、评选对象
     在医学科普活动中成绩突出的各级卫生行政部门以及从事医学科普工作五年以上，在各级医疗卫生单位从事医学科普工作的专兼职工作者和相关医学科普志愿者。
    二、 评选条件
　   （一） 先进单位评选条件
　　  1.加强对医学科普工作的领导，把医学科普工作纳入本地和本部门工作计划，做到医学科普队伍、经费、活动有保障、有方案、有计划、有创新、有总结，医学科普网络健全。
　　  2.围绕党和政府的中心工作，围绕增强公众医学科普知识，在医学科普工作中能够独立开展或组织调动相关部门开展经常化、制度化、规范化、有针对性的医学科普活动，并具有广泛的社会影响力和社会参与度，推动医学科学进步及在经济和社会发展方面有显著成效，得到社会普遍认可。
　　  3.医学科普活动内容贴近实际，形式多样，在医学科普惠农、进社区、讲座、培训、咨询等方面成绩显著。每年举行医学科普相关培训、宣传等大型活动10次以上，在公开出版报刊发表科普文章20篇以上。
    （二）先进个人评选条件
　　  1.热爱医学科普工作，具体从事医学科普工作5年以上，具备较强的组织和协调能力，在医学知识普及、培训、科普创作、科普扶贫、技术推广等方面取得显著成效者。
　　  2.积极参加各项医学科普活动，大力支持医学科普事业，在动员和组织当地及本单位开展医学科普工作中取得显著成效者。
　　  3.在开展各项主题医学科普宣传活动中，成绩优异者。
    三、组织领导
　　  成立全省医学科普评选工作委员会，成员由省卫生厅新闻办、省医科院、医药卫生报社及河南省医学科普学会相关负责同志组成，办公室设在河南省医学科普学会。
　　  四、具体要求
    请各级卫生行政部门以及医疗卫生单位做好评选推荐工作，认真填写“先进单位”和“先进个人”推荐表（推荐表可登陆www.yxkp.cn下载），全部材料一式两份，加盖公章后报送省医学科普学会。电子文本发送至邮箱。截止推荐时间2013年3月15日。
    联系人：郭金 
    传真电话：0371-65589069
    电子信箱：yxkpxh@126.com
    地址：郑州市纬五路47号院2号楼409室（450003）
    2013年2月26日