儿童期睾丸结石应加强随访

核心提示

    儿童期睾丸结石尽管被视为良性疾病，但据报道成人睾丸恶性肿瘤30%以上合并有儿童期睾丸结石。因此，作为全国青春期医学学组组长，作者建议随访患儿至成年期甚至老年期，及时追踪睾丸结石变化的蛛丝马迹。

　　  儿童睾丸微小结石症（TM）又称睾丸细石症，是指睾丸内存在的弥漫性或散发的细小结石，发病率为0.6%~2%，临床极易漏诊。儿童期TM多无明显症状，只有在B超探查中才可确诊。就诊的人群多以性发育异常（性早熟、性发育延迟、男性乳房发育）、生长发育异常（肥胖、矮小）为主，而非专门看TM。B超检查有单发型（双侧睾丸内仅发现一枚结石）、散在型（每切面结石数＜10个）、弥漫型（10个≤每切面结石数＜100个）、充满型（每切面结石数≥100个或结石总面积≥80%睾丸面积）。
　　  睾丸细石症的结石在发育不全的曲细精管内沉积。曲细精管上皮细胞脱落入管腔内，形成结石的原始核心，并逐渐形成钙盐沉积后的结石核心部位——钙化团，围绕中心的板层样结构由胶原纤维组成，可阻塞30%~60%的曲细精管。每个微石直径为50~350m。
　　  TM病因之谜到现在仍未被破解。在过去的30年中，人们曾报道与睾丸结石有关的疾病有：隐睾症、睾丸扭转、睾丸附睾炎、阴囊外伤等。
　　  我们课题组曾在《中华小儿外科》杂志上发表《儿童睾丸微小结石症66例报告》，介绍了儿童期睾丸结石与年龄、肥胖、性激素异常、感染、外伤等多种因素相关。年龄因素：发病年龄多集中在5~17岁，青春期前后为高发期，睾丸在快速发育时发生TM的比例高，推测与性激素水平变化或生精小管内细胞代谢率有关联。肥胖：51.9%的患儿伴有肥胖。性激素代谢异常占25%，主要表现为雄激素水平偏低，雌、孕激素水平偏高。伴胆结石2例。
　　  超声检查可作为发现TM的首选方法。TM诊断标准为：每个切面均能发现5个以上1~2mm大小的点状强回声，后方无声影，弥漫分布于睾丸实质内。TM声像图具有特征性表现，超声即可诊断，因此不必进行侵害性的穿刺活检，而彩色多普勒可帮助鉴别是否有肿瘤性病变。高频线振超声的可重复性及无创性在诊断、随访中具有优势。
　　  虽然TM是良性疾病，但还是有一定危害的，如影响睾丸发育或生精功能，成年时可导致不孕不育，甚至有一定的癌变率（国外学者曾报道睾丸内的弥漫性钙化与睾丸癌相关）。TM患儿应避免睾丸外伤或挤压，尽量穿宽松的内裤，防止局部高温，不可以蒸桑拿。应多饮水，减少结石的形成。积极治疗内分泌疾病。每3~6个月随访一次，跟踪睾丸的发育情况。
（于泓）

临床看点

头发移植 加拿大友人显英姿

    本报讯 （通讯员张倩）近日，河南省人民医院整形美容中心成功为一位加拿大朋友进行了毛发移植术。
    加拿大籍的安先生才30多岁，可头顶却头发稀疏，多方治疗无效。安先生来到河南省人民医院后，整形外科主治医师王凯决定为其进行毛发移植术。王凯在韩国进行过系统的整形美容学科学习与研究，完成博士后学位后，带着先进的整形美容技术回到国内。他对安先生的手术进行了周密的安排。安先生的毛发密度很小，需要移植较多的头发，分离毛囊将耗费很长时间。王凯决定将手术分为取毛发、分离毛囊、移植毛发三步进行：早上8点半进行取头皮术，下午3点进行移植术，中间的时间安先生可以在观察室休息、用餐，而医护人员则利用这段时间进行毛发分离。
    日前，在护理人员的密切配合下，手术按照预期顺利进行。看到自己的头顶迅速“长”出浓密的头发，安先生激动不已，连说“Thank you！”

不用开胸 肺癌也能微创治疗

    本报讯 （通讯员王文龙）日前，河南省食管癌、肺癌学术年会暨胸部肿瘤内镜诊疗新技术研讨会召开，讨论了肺癌治疗的最新进展：在胸腔里放双“眼睛”，以往需要开胸断骨的肺癌、食道癌手术，如今微创就能搞定。
    “得了肺癌千万不要急于治疗，科学正确的临床分期是规范化治疗的前提。肺癌治疗前一定要进行各项分期检查，然后再谈治疗方案。”据省肿瘤医院副院长李印介绍，在恶性肿瘤死亡原因中，肺癌居首位，预计我国肺癌发病人数每年新增12万。然而由于一些医生缺乏对肿瘤的正确认识，谁接诊谁治疗，该做手术的可能被建议化疗，该做化疗放疗的被建议开刀，这在一些综合医院和基层医院尤为突出。目前约有80%的肺癌患者没有得到正确治疗。
    现在，微创技术已在胸部肿瘤诊疗领域广泛应用。比如，超声内镜进入肺部病变部位活检，或者微创进行肺癌、食道癌手术。“这两项技术在胸部肿瘤诊疗领域具有里程碑的意义。”李印说，比如肺癌手术，以前都是大手术，需要开二三十厘米长的刀口，还要断掉肋骨，如今，只需在胸腔打4个手指头粗的洞。

四胞胎都是脑瘫儿
农村孕妇产前诊断意识待增强

    本报讯 （通讯员王建明）开封市杞县的一位农妇，在孕期严重贫血，早产产下的4个孩子都是脑瘫患儿（如图）。妇产科专家表示，农村孕妇的产前诊断意识有待增强。
    开封市杞县沙沃乡黄村的农妇孔伟敏，在怀孕30周时，剖宫产生下了4个宝宝。老大、老二是男孩儿，老三、老四是女孩儿，最重的1.65千克，最轻的1.2千克。出院时，医生嘱咐一个月回来检查一次，因为经济原因，前三个月孔伟敏夫妇没带孩子去医院检查。到了第四个月，孩子还不会翻身，胳膊腿都很硬，医院一检查，两个男孩儿脑瘫，两个女孩儿脑瘫高危儿。 
    郑州大学附属郑州中心医院妇科的马彩云是4胞胎的主治大夫，她介绍说，早产、多胞胎、低体重都是脑损伤的高危因素，孩子的病情如果发现得早，治愈的可能性很大。目前，孔伟敏每个孩子每个月的花费都要七八千元，一个大疗程是3个月，4个孩子一个疗程得十几万元。
    据了解，孔伟敏在怀孕期间没有做产前诊断。怀孕3个多月的时候，她第一次去医院做检查。怀孕5个月时，县城的医生建议她到郑州的医院做个四维彩超。“郑州的医生告诉我要做围保，我想着肯定要花很多钱，家里条件这么不好，就从来没做过。”孔伟敏说。
    “围保要从怀孕3个月开始做，孕期、产期、产褥期等特殊生理时期，各有特点和不同的保健要求，做围保可以了解孩子孕期发育是不是正常，先天畸形、痴呆等遗传性疾病就可以提早发现。”郑州大学附属郑州中心医院妇产科大夫李红娟称，农村地区普遍对围保不够重视，很多孕妇没有主动做围保的意识。

医生手记

误诊为消化疾患实为青光眼

    患者，女，71岁，以“头昏、恶心、全身不适10余天”入院。入院前10天患者无明显原因出现头昏、食欲差，进食后即出现恶心及呕吐，精神差，无腹痛及腹泻，无发热。3年前患脑梗死，遗留右侧肢体活动不灵。
    查体：生命体征平稳，右眼角膜混浊，球结膜充血，右侧瞳孔大，直径约3.5毫米，对光反应消失，心肺腹未见异常。血常规正常，肝肾功能及血糖正常。电解质：钾2.60毫摩尔/升。上腹部超声未见异常，腹部平片未见异常。头颅CT提示陈旧性脑梗死。追问病史：患者诉近1周来自觉右眼疼痛，初始疼痛较轻，近两天来疼痛有所加重，且出现右眼视力下降。考虑为青光眼，转眼科后明确诊断为急性闭角型青光眼（右侧）。给予治疗后，患者病情很快缓解。
    体会：老年青光眼患者常因全身状况较重，而误诊为消化性疾病或神经系统疾病。老年患者感知功能下降，不能全面反应病情，家属只关注表面现象，如恶心、呕吐，而忽视了眼科局部异常，加之基层医院医生知识有限，易造成误诊。急性青光眼需急诊治疗，否则会造成视力永久性丧失。这个病例再次提醒查体需全面，发现异常体征不能忽视。（王颖）

截瘫继发溃疡 皮瓣修复治疗

    患者，男，45岁，以左臀部慢性溃疡流脓不愈7年收入院。患者7年前因车祸伤致高位截瘫，早期护理不当，出现左臀部褥疮，经换药创面逐渐缩小，但形成一窦道，经久不愈，给生活和护理带来了极大困难。
    查体：双臀部肌肉萎缩，左臀部坐骨结节上方有一约1×2厘米的窦道口，探及残腔约8×10厘米，诊断为臀部神经营养性溃疡。入院后先简单扩创以利于换药，同时加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正贫血及低蛋白血症。创面做细菌培养及药敏，选择敏感抗生素，每日换药。再次细菌培养阴性后，决定施行病灶清除臀大肌上部肌皮瓣修复术。术中见溃疡形成囊腔，壁已纤维化，腔内有脓苔及肉芽组织增生。我们彻底切除了患者囊壁及肉芽组织，以臀上动脉为轴设计皮瓣切口，切取臀大肌上部肌皮瓣转移修复残腔，一期闭合创面，置负压引流管，术后3周痊愈出院。经随访1年无复发。
    体会：神经营养性溃疡在脊髓损伤造成截瘫患者中常见。高位截瘫患者由于失神经支配，皮肤感觉消失，易受压形成褥疮以致溃疡。由于神经营养障碍，创口虽经长期治疗，仍难愈合，形成经久不愈的溃疡。较小的溃疡可采用换药或植皮的方法消灭，溃疡较大者宜采用肌皮瓣修复。根据创面大小可选择臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌肌皮瓣。
（郭仲华）

改革拓宽前进路  创优植养幸福花
——濮阳市第五人民医院发展侧记
本报记者 陈述明  通讯员 唐辉  武亚磊

前言

“一创”春风绿五院，“双优”服务众口传；
“十立”最重德言功，“八扬”更起顺风帆！

    2010年10月，在濮阳市 “一创双优”集中教育活动中，困扰濮阳市第五人民医院（以下简称濮阳市五院）长达8年之久的征地遗留问题圆满解决。有感于濮阳市“一创双优”活动带来的巨大变化，濮阳市五院院长李修普挥笔写下豪迈诗篇。近年来，濮阳市五院人在深化医药卫生体制改革的大潮中攻坚克难，在推进“一创双优”集中教育活动春风里扬帆远航，以勤劳和智慧走出一条科学发展、实干兴业的康庄大道，用心血和汗水谱就了一曲救死扶伤、无私奉献的生命礼赞。从一组数字的简单对比中，我们可以大致了解濮阳市五院付出的努力和取得的成绩。
    濮阳市五院成立于2006年，远离市区，能够收治的病种仅限于结核病及内、外科常见病种。2008年，医院业务收入1170万元，人均收入不足6万元，还赶不上综合医院一个科室的收入。住院病人最少时仅有30人，外债高达2200多万元。而现在，该院已建成3层介入中心楼、现代化层流手术室，医疗用房建筑面积增加到12551平方米；床位增加到348张，建筑面积为14000平方米的10层应急病房楼列入全市民生建设重点项目，建成后病床将达到600张。2012年，该院绩效工资总额达到了356万元，较2008年增长了149%，人均绩效工资为14356元，增长108%……这些成绩的取得，都是濮阳市五院人埋头苦干、科学发展的结果。濮阳市五院是怎样一步一个脚印，巧借东风谋发展的？

科学定位谋发展  观念一变天地宽

    2009年，濮阳市五院新一届领导班子调整到位。面对着学科单一、医疗水平落后、医疗力量薄弱等严峻局面，该院领导班子以科学发展观为统领，探索“强化专科，提升综合，转型发展”的思路，明确“全市传染病防控和治疗中心、突发公共卫生事件应急救治中心”的定位，确立了诊疗现代化、服务人性化、管理精细化、环境园林化，建设“美丽五院”的发展目标。
    “工欲善其事，必先利其器。”濮阳市五院加快医疗设备购置、更新速度，在资金紧张的情况下，利用国债投资、日行贷款以及自筹资金等方式购置了全自动生化分析仪、全自动血沉仪、DR以及全市首台大型平板C臂血管造影系统、人工肝系统等大型医疗设备10余台（件），建成了标准化的儿童急重症监护病房,提高了对手足口病等儿童急重症的救治能力，提高了诊断的准确性，保证了治疗的安全性，为医院快速发展奠定了坚实的物质基础。同时，该院着力美化诊疗环境，加强绿化建设，种树、栽花、植草。如今，医院绿化面积为5800平方米，绿化覆盖率达85%，形成了“四季常青、三季有花”的绿化环境，并于2012年成功创建为省级园林单位。
    观念一变天地宽，濮阳市五院由原来的靠结核病专科“一条腿走路”，变成了由结核病、肝病专科带动综合学科发展的多元化发展道路。医院新增肝病、介入治疗、儿科、肿瘤科4个临床医疗学科，使临床医技科室数量由原来的9个增加到16个。一年打基础，两年上台阶，三年大变样。一幅奋力赶超、科学发展的生动画卷在濮阳市五院全方位展开。

深化改革促发展  降低成本惠患者

    科学的管理制度是推进医院发展的良方。濮阳市五院狠抓管理制度改革，共新建考勤、投诉、物资采购制度等62项，完善58项，废除不适宜的规章7项，明确了各部门、各科室职责，理顺了程序，使各项工作有章可循。
    实行全员成本核算，推进精细化管理。通过成本管理，职工树立了成本意识；大力推行后勤服务社会化，将卫生保洁、食堂等后勤事务实行承包管理，利用社会资源为医院服务,减少了后勤工作人员，降低了医院运行成本。2012年医院运行成本占业务收入的比例为15%，较2008年降低9%，经济效益明显提高。
    完善考核指标，强化绩效考核。该院分别按医技、临床及行政职能科室3个体系进行考核，打破固有利益概念，坚持“效率优先，兼顾公平”的原则，绩效向“高技术、高风险”的临床一线倾斜，发挥经济杠杆调节作用，增强职工责任感，调动职工积极性，极大地激发了临床一线人员的进取意识和创造热情。
    推进集中配送，加强药品监管。在全市率先开展药品集中配送工作，由中标企业对临床应用药品配送，减少中间环节，提高采购效率，降低药品成本，遏制不正之风，有效教育和保护了临床医务人员；严格执行基药制度，扩大基本药物、常见药物的使用比例，医院基药种数达253种，占全院药品的80.1%；严格实行抗菌药物分级管理制度，明确三级医师抗菌药物使用权限，促进临床医师规范使用抗菌药物；推行临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用。2012年医院临床路径扩大到18种，药占比47.7%，成功地控制在省定标准以内，兑现了在“一创双优”活动中提出的“在全省同级同类医院中，患者次均费用和药占比最低的‘双低’承诺”。
    一分耕耘，一分收获。2012年12月底，濮阳市五院各项指标与2008年比较变化如下：门（急）诊量33802人次，增长70%；出院患者3646人次，增长72.6%；固定资产4685万元，增长1197万元，增长率34.3%；总负债率由55.4%下降到39.4%；业务收入较2008年翻了一番，人均业务收入超过10万元。该院相继获得全省卫生先进单位、省级园林单位、河南省医院行风建设先进单位、濮阳市文明单位、濮阳市十佳职业道德建设先进单位、濮阳市市直系统先进党总支等荣誉称号。在“创先争优”和“一创双优”活动中，医院同时实现了业绩政府满意、服务群众满意、效益职工满意的“三满意”效果，营造了和谐的医患关系、和谐的工作氛围。

创新机制快发展  多点合作升质量

    濮阳市五院把完善人才培养、学科建设、临床科研以及医疗质量控制机制作为提高核心竞争力的重要途径，开拓创新，突出特色，建立健全工作机制。
    根据发展定位和学科建设需要，引进中高级专业技术人才。医院现有职工248人，其中专业技术人员195人。专业技术人员中，高级职称24人，中级职称63人。医院引进医学硕士研究生3名，中高级专业技术人才13名，初步形成了科学发展的人才梯队。
    学科建设取得新的突破。结核病是濮阳市五院的优势学科，医院实施“集中诊断阅片例会、结核病专家基层派驻和免费培训”3项创新制度，加强结核病防治网络建设，开展结核病临床治疗及管理科研项目、引进新技术，使濮阳市五院的结核病防治工作成为全省同行业中的一面旗帜；作为“中国全球基金结核病项目”“国家科技重大专项‘结核病发病模式研究’”项目单位，濮阳市耐多药结核病人发现和管理等5项指标在全国5个试点省市中最优，为该项工作在全省乃至全国推广积累了宝贵经验，国家和省疾病预防控制中心在多次会议上要求推广濮阳市五院的经验。
    外科开展了脊柱结核内固定术、食管癌根治术等3类以上大手术。其中胸膜全肺切除术是普胸外科创伤最大的高难度手术，该院在全省各级各类医院中手术例次最多，处于领先地位。2012年在外科的基础上成立了河南省介入治疗濮阳市分中心，聘请享誉全国的专家韩新巍担任医院名誉院长并提供技术指导。
    技术创新是医院发展的不竭动力。濮阳市五院新成立了肝病科，并与解放军302医院签订技术合作协议，解放军302医院定期选派专家到该院指导工作、坐诊及讲学，同时濮阳市五院每年选派中青年医务人员到解放军302医院进修学习；2012年，医院购置了人工肝支持系统，开展了肝穿刺活检术，极大地提高了急重症肝病治疗水平；开展气管镜下球囊扩张术、介入诊疗技术等新技术新项目20余项，在结核病治疗等方面填补了多项省市技术空白；在国家级刊物上发表论文120余篇，获得省市级科研成果3项。
    濮阳市五院推行全程质量控制，建立院科两级质控体系，完善质控措施，定期开展病历抽查点评，连续4年实现“零差错、零事故、零投诉”；严格执行“十大指标”监管措施，推进医疗质量持续提高。2011年，该院通过等级评审验收，被省卫生厅评定为二级专科医院，标志着医院在规范管理方面又迈上了一个新台阶。

结束语

     空谈误国，实干兴邦。濮阳市五院近年来的科学发展之路，生动地践行了共产党人这一积极倡导并始终坚持的光辉思想。目前，偏居于濮阳西北一隅的濮阳市五院，已由过去蹒跚学步的幼儿，成长为年富力强的青年，相信该院在今后转型发展的前进路上，一定还要经历坎坷和磨砺，但在科学发展观的指导下，濮阳市五院人也一定会更加牢记“德尚至善，术臻至精”的院训，更加团结、坚定地朝着建设“美丽五院”的宏伟目标迈进。让我们拭目以待濮阳市五院更加辉煌的明天！