□孙大敬

   脑出血常被称为自发性脑出血，指原发性非外伤性脑实质内出血。该病占急性脑血管病的20%~30%，急性期病死率为30%~40%，在急性脑血管病中病死率最高。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑出血常见的病因为高血压合并小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、脑淀粉样血管病、血液病（再生障碍性贫血、白血病、原发性免疫性血小板减少症）等。
    脑出血常常突然发病，在数分钟或数小时内迅速进展。早期症状可能为头痛、头晕、肢体无力等。在出血量大和出血部位特定的情况下，患者可能出现昏迷、面部麻木、视觉障碍、行走困难等典型症状。脑出血并不具有传染性。
    脑出血的治疗方式主要有内科治疗和外科治疗。病情危重或有继发原因并具有手术适应证的患者需要进行外科治疗。针对脑出血导致的高血压等问题，还需要进行相应的药物治疗。

病例分析

   一名39岁的男性患者，以“右侧肢体无力伴言语不能18天”为代主诉，以“脑出血术后”为诊断到我院进行治疗。2023年3月22日前，患者无明显诱因突然出现右侧肢体麻木，上肢不能持物，下肢不能负重，伴有呕吐（呕吐物为胃内容物），大小便失禁，无意识丧失、肢体抽搐，紧急到当地医院进行头颅CT（计算机层析成像）检查，结果提示“左侧基底节脑出血”，遂住院进行降颅压、改善脑代谢、清除自由基等对症治疗。治疗后，患者病情稳定，右侧肢体无力，言语不能，日常生活活动能力评定结果为完全依赖，计算力、记忆力、定向力等高级认知功能减退，不能配合完成指令。
    为进一步综合治疗，患者前段时间又到我院就诊。入院体格检查：神志清，精神差，睡眠尚可，进食可，大便干结，小便正常，体重未见明显变化，Barthel评分（一种用于评估患者日常生活活动能力的工具）15分，压力性损伤评分18分，跌倒评估结果为高风险，上下肢肌力1级。经过治疗，患者出院时，Barthel评分70分；上肢肌力2级，下肢肌力3级。

护理诊断和护理措施

   护理诊断：患者再次发生脑出血。
    护理目标：保持血压稳定，避免因血压升高再次发生脑出血，同时监测血压，及时发现病情变化。
    护理措施：
    1.每日3次监测血压变化。
    2.按时定量为患者发放降压药。
    3.使患者保持轻松、愉悦的心情，如果患者有情绪问题，及时给予心理护理。
    护理评价：该患者在住院期间血压控制平稳，未发生潜在并发症。

   护理诊断：躯体功能障碍，这与脑梗死后一侧肢体无力有关。
    护理目标：逐步提高患者的患侧肢体肌力。
    护理措施：
    1.功能位的摆放：给予良肢位，告知患者及其家属正确摆放良肢位的重要性，使其积极主动配合治疗。
    2.患侧肢体给予低周波、电子生物反馈、推拿治疗，诱发增加肌力，防止肌肉萎缩。
    3.自主被动运动：护理人员要教会患者Bobath（波巴氏）运动，锻炼上肢肌力，为下一步指导患者进行自主翻身做准备。
    （1）被动活动训练：教会患者家属被动锻炼患者的下肢，预防下肢静脉血栓和肌肉萎缩，加强患侧肢体的恢复和锻炼。
    （2）指导患者在病情允许的情况下尽早下床活动，并逐渐增加活动量。
    （3）抬高上肢/下肢（高于心脏20厘米~30厘米）。
    （4）建议每天进行4组~6组踝泵运动，每组20次。
    （5）对患者患侧下肢进行被动按摩，建议每日6次~8次，每次10分钟~30分钟。
    护理评价：患者上肢肌力上升至2级，下肢肌力3级。

   护理诊断：生活自理能力缺陷，这与肢体活动障碍有关。
    护理目标：提高患者的生活自理能力，满足基本的生活需要。
    护理措施：
    1.给予患者心理安慰，向患者讲解成功案例，为患者指定小的且容易实现的目标，以增强患者的信心。
    2.向患者讲解、示范、指导穿衣技巧、洗脸刷牙等日常自理技巧；鼓励患者在日常生活中不过度依赖他人。长期坚持锻炼，循序渐进。
    护理评价：患者能自己独立进食、穿脱衣服、刷牙洗脸等。   护理诊断：受伤的风险，这与脑出血后的右侧肢体无力有关。
    护理目标：最大程度减少患者受伤的风险。
    护理措施：
    1.护理人员要保持病房和周围环境安全，地面干燥、无水渍。
    2.护理人员应做到24小时陪护，教会患者如何正确使用床档。
    3.叮嘱患者在病房内禁止穿拖鞋，避免滑倒。
    护理评价：患者在住院期间无跌倒、坠床发生。   护理诊断：言语功能障碍，这与出血的部位有关。
    护理目标：提高患者的沟通能力。
    护理措施：
    1.教会患者舌部肌肉锻炼方法。
    2.每日进行拉舌训练，用冰块刺激上颚、舌面、双颊，给予咽喉部肌群生物反馈，防止构音器官退化。
    3.指导患者看图画，可以先从简单的认字开始练习。
    4.先从动物叫声开始练习发音，然后是元音、辅音，再然后是单字、叠词、3个字、4个字，最后过渡到整句。
    护理评价：患者能够表达简单的语言，可复述并表达双字词。   护理诊断：知识缺乏。主要是缺少对疾病知识、护理、康复及预防复发的了解。
    护理目标：增强患者及其家属对疾病的认识。
    护理措施：
    1.护理人员应告知患者疾病的病因和危险因素。
    2.告知患者正确服用药物及定期复查的重要性。
    3.告知患者及其家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利身体康复的因素。
    护理评价：患者能够了解各药物的作用及用法。   护理诊断：心理障碍，这与患者机体功能丧失有关。
    护理目标：增加患者康复的信心，提高患者康复治疗的依从性。
    护理措施：
    1.了解患者的心理状态，根据患者的具体情况，确定康复护理方案。
    2.向患者讲解成功康复的病例。
    3.每天夸奖患者，并指导患者进行放松训练。
    护理评价：患者能够积极主动配合医护人员进行主动运动。

健康指导

   1.疾病预防指导。指导高血压患者避开使血压骤然升高的各种因素，比如保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、悲伤等；建立健康的生活方式，保证睡眠充足，适当运动，避免身体过度劳累或突然用力；低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食；戒烟限酒；养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
    2.用药指导与病情监测。告知患者及其家属疾病的基本病因、主要危险因素和防治原则，比如遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定。教患者及其家属正确测量血压、识别疾病的早期表现等。如果身体有异常，应及时就医。
    3.康复指导。教会患者及其家属自我护理的方法和康复训练技巧，比如向健侧和患侧翻身训练等肢体功能训练及语言和感觉功能训练的方法，使患者及其家属认识到主动或被动康复训练的意义。
    通过该病例可以得知，预防脑出血的发生需要从控制脑出血的危险因素入手，在日常生活中改正不良的生活方式，合理饮食，积极治疗原发病，保持愉快的心情，避免疾病的发生。
     （作者供职于河南省胸科医院康复医学科）