□高青
郁是逍遥散辨证用方的关键。逍遥散原方中，柴胡升阳散热，顺应肝木伸展之性，使肝木得以条达，且其“能于顽土中疏理气机”，尤其适合肝脾失调所致的肝气郁滞；白芍，入肝脾二经，养血柔肝，直接滋养营血，其味酸、苦，酸能收敛过盛的肝气，使其回归本态，不致过度亢盛而侵犯脾土，苦能泻除结聚凝滞的肝邪；当归，涵养肝血、滋养肝阴。三药合用，兼顾气血，使气得以疏解、血得以滋养，实现肝之体用并调。茯苓、白术，健脾运脾、补土培本，让气血生化有源，既达到补中理脾的作用，又有补土生金以平肝木的深意。加入少量辛散、气升的薄荷、生姜，如同春风轻拂被压抑的肝木，助其条达疏散，辅助全方发挥功效。炙甘草，味甘，能调和诸药、甘缓和中，调控全方药效缓慢释放。诸药合用，疏肝解郁、健脾养血，肝木畅达则各种病证自然消退，因此得名“逍遥”。
导致郁的原因有外因和内因。郁指的是滞而不通，要么是七情压抑，要么是寒暑侵袭，形成九气怫郁的证候，也可能是雨雪浸淫、酒食积聚所致。郁可致病，病也可致郁，导致患者症状复杂多样，常见双眼无神、神色忧郁、情绪低落、语声低微、失眠、纳差、腹胀，或者暴饮暴食、肥胖，回答问题多为应付式、心不在焉。女性患者多表现为月经不调、乳房胀痛、闭经、不孕等妇科疾病，还会出现胸痹、嗳气、泛酸、咽喉不适如有异物感等症状，且久治不愈。男性患者多表现为失眠、咳嗽、小便不利、郁胀、阳痿等，多方求医后，心理和生理痛苦逐渐加重，经济负担也日益沉重，这就需要医生通过“望、闻、问、切”四诊合参进行综合判断。对待这类患者，医务人员要有同理心和耐心，用语言解开其心理症结，用药物解除其身体病痛，所有症状就能迎刃而解。古人云：“气血冲和，百病不生；一有怫郁，百病生焉。”郁，就是结聚而不能发散，该升不升、该降不降、该变化而不能变化，所以有久病生郁、郁久生病，或者因用药杂乱而致郁的情况。对此类患者遣方用药非常重要，不可偏颇，而逍遥散正是治疗此类病证的良药，历代医学家都对其推崇备至。
治疗月经不调
当前，随着生活工作压力的不断增大和生活习惯的改变，不少女性容易出现较大的情绪波动，缺乏身心放松，精神长期处于高度紧张状态，进而影响气血运行，容易引发肝郁气滞，这也是月经不调的常见诱因。
月经周期提前、延后，或者经量过多绵延不绝、经量过少甚至闭经，这是主要症状，常伴有情志不舒、善太息、敏感多虑、易紧张、口苦咽干、心烦易怒、胸胁胀痛、少腹胀痛、大便干稀不调，舌淡暗或红，脉弦。中医认为，月经不调主要是由于肝功能失常、过度疲劳、七情所伤、肾气不足等因素，导致气血阻滞，气血阻滞日久会引起血液运行不畅、脉络受阻、瘀血内停，进而引发冲任不调，出现月经周期紊乱。内伤多为思忧、恼怒等情绪因素，外感多为寒热侵袭。
月经不调的主要表现为经量过多或过少、淋漓不尽、周期改变、经色异常、痛经等。中医经过辨证，使用逍遥散治疗月经不调，通过疏肝理脾、补肝助肝，使肝脾功能通调，从根本上改善月经不调症状。古人云：“治经肝为先，疏肝经自调。”张磊的经验是：原方中薄荷和生姜必须选用其一，二者均有发散作用，且薄荷的用量不宜过大。
若经行先期，经量或多或少，色深红或暗红，伴有口苦咽干、心烦易怒、胸胁乳胀、少腹胀痛，属肝郁化火证，应在本方基础上加入牡丹皮、山栀子、益母草，以疏肝解郁、凉血调经，即丹栀逍遥散加味。若经行后期，经量或多或少，色紫红并夹杂血块，伴有胁肋胀痛、心烦失眠，属肝气郁结证，应在本方基础上加入合欢皮、佛手、益母草、泽兰，以疏肝解郁、行滞化瘀。若出现闭经，可用逍遥散加入牡丹皮、栀子、急性子、桃仁、红花，用赤芍替换白芍，并加入三棱、莪术。上述各种证候中，若大便干结，可去除白术，加入全瓜蒌、玄参；若大便稀溏，可增加白术用量。若痛经明显，可增加白芍用量以缓急止痛，再加入醋延胡索理气止痛。张磊的三青汤，即桑叶、竹茹、丝瓜络，也是常用药物，具有清肝通络的功效。
治疗胃胀痛
主要表现为胸闷、胁痛、善太息、身体困重、纳差口苦、嗳气、腹胀痛、便秘或溏泻，舌苔厚腻或薄黄，脉弦等。
治疗可采用逍遥散化裁，使肝脉郁遏之气得以疏解，恢复脾胃升降功能，调和气血、消除郁滞，胀痛自然消除。也可采用逍遥散合越鞠丸、逍遥散合小柴胡汤，或者合四逆散、达原饮进行治疗。张磊总结的达郁法，核心也在于郁，治疗郁证应以“开郁”为先，肝脾之郁得解，则脏腑和气顺畅，胀痛自止。
《黄帝内经·素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣。”《证治要诀》云：“痛则不通，通则不痛。”情志不舒会引起肝气郁结，肝失疏泄则导致胃失和降、胃气郁滞，郁滞不通就会引发疼痛。《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食、因寒，亦无不皆关于气。”因此，治疗疼痛应以理气为主。肝失疏泄则肝血不藏，肝血虚会出现头目眩晕、舌淡红；肝郁不能疏泄脾土，导致脾失健运，会出现身体困重、纳差；肝郁化火灼伤津液，会出现口渴、手足心热；肝郁气滞导致肠道传导失常，会出现排便不畅。
治疗不寐
不易入睡，睡眠过程中惊悸易醒，伴有胸闷善太息、烦躁、疲乏、口干、悲伤欲哭、眼干、胁肋不适，舌淡红或舌苔薄黄，脉弦等。不寐属于神志活动，而神志活动受阴血和情志的影响。肝藏血、藏魂，主疏泄，调畅情志，为将军之官，属木而性喜条达，体阴而用阳。肝的这些生理功能和病理变化，都会直接或间接影响神志，影响阴血的充盈与调畅，进而影响睡眠质量。
《丹溪心法》记载：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”这说明气机调畅是气血调和的关键，而肝的疏泄功能正常才能保证气机调畅、气血调和，情志才能开朗，睡眠才能安稳。长期情志不遂的患者，会出现肝郁气滞，气郁日久化火生热，火热上扰心神则引发不寐；郁火灼伤阴血，导致肝血不足，血不能藏魂，魂不守舍则睡眠不安；肝体阴用阳，阴血不足则相火妄动，出现身热、烦躁；气郁生痰生湿，影响脾的运化功能，清气不升、浊气不降，气血化生受阻则出现气虚血虚，表现为头蒙、疲乏；脾虚不运则纳差、口干但不欲饮水；肝郁气滞导致腑气不通，则大便干结。
长期工作压力大的患者，因忧思焦虑过度，会导致肝气郁滞、心脾耗伤，进而引起心神失养，出现失眠、惊悸易醒等症状，治疗应以疏肝解郁、养心安神定志为主。方药可选用逍遥散加牡丹皮、栀子、香附、远志、炒酸枣仁、枳实、炒莱菔子等，也可在逍遥散基础上加入知母、枣仁、川芎、龙骨、牡蛎、远志、石菖蒲等。
方中柴胡、薄荷，疏肝解郁；茯苓、白术、甘草，健脾益气，以滋养气血生化之源；当归、酸枣仁、白芍，滋养心肝、宁心安神、养护肝体，辅助肝用；知母，清热除烦，防止方中温燥之品太过；川芎，养血活血，辅助柴胡疏肝；龙骨，安神定志。诸药合用，共奏疏肝解郁、养心安神之功。
治疗咳嗽
咳嗽、少痰，或痰黏难咯，咽喉不适如有异物感，平素性急易怒、善太息、胸闷，舌淡红，脉弦。
逍遥散治疗的咳嗽由肝郁引起。肺为“娇脏”，具有宣发和肃降的功能，凡是影响肺之宣降功能的因素，都可能导致咳嗽不止。咳嗽与外邪侵袭及脏腑功能失调有关，《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肝气郁滞、肝血不足，会导致肝郁化火，郁火逆乘于肺（即木火刑金），使肺失清肃，因此患者情志不畅、生气后会出现咳嗽阵作。治疗应以清肝泻火、解郁止咳为主。
方中柴胡，入肝、胆经，能调达肝气，是解郁的要药；白术、茯苓、甘草，益气健脾，有两层意义：一是健脾可滋养气血生化之源，二是健脾可防止肝木伤脾，即“见肝之病，当先实脾”之意；当归、白芍，养血柔肝，补充肝体以制约其横逆之气；生姜，辛散，既可以辅助柴胡解郁，又能辅助茯苓、白术和中；薄荷，清热利咽，辅助柴胡疏肝解郁。全方使肝血得以滋养、郁火得以清除，肺不受邪气侵犯，因此无须专门止咳，咳嗽自然痊愈。
逍遥散加减方有守有走，兼顾升散与清降，共奏解肝郁、清肝火、健脾胃、和气血之功，能够调畅气血、平调寒热。临床上疾病种类繁多，但是只要符合逍遥散的方证和病机，均可选用逍遥散治疗并取得疗效。
此外，逍遥丸所主治的心悸患者，多为肝郁脾虚、脾失健运、心血不足，不能濡养心脉所致。张磊对相关患者应用逍遥丸，是抓住了肝郁脾虚这一病机：肝郁患者忧思不解，日久损伤脾胃，脾虚导致血虚，进而引起心血不足，轻者表现为心悸，重者心脉气血不足、血行不畅，日久痹阻，引发胸痹。《薛氏医案》曰：“肝气通则心和，肝气滞则心乏，此心病先求肝，求其源也。”肝气通畅、心气和顺，则心悸、胸闷、胸胁胀痛、情志抑郁、急躁易怒等症状自然可以缓解乃至消失。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才）