失眠的治法治则（下）
□冯明清 辛 凯
编者按
失眠作为临床常见病证，困扰着众多患者，其成因复杂、病机多样，需要精准辨证施治。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师冯明清凭借深厚的理论功底与丰富的临床经验，系统梳理了中医对失眠的理论源流、病机辨析与临床治则。其文章深入浅出，理论联系实际，既传承中医经典智慧，又融入临床实践经验，诚为中医从业者诊疗失眠的实用指南，也为失眠患者带来希望。
心肾不交
证候：心烦不寐，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，或梦遗滑精，月经不调，舌红少苔，脉细数。
证候分析：本证因肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性上炎，虚热扰神，入睡困难，睡梦纷纭，心悸不安；肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣；腰府失养，则腰膝酸软；精关不固，则梦遗滑精；精亏血虚，则月经不调；口舌生疮，五心烦热，潮热盗汗，舌红、少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。
治法：滋阴清热、交通心肾。
方药运用：天王补心丹和黄连阿胶汤（加减）。药用生地、黄连、阿胶、白芍、天冬、麦冬、玄参、丹参、当归、茯神木、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁等。心火甚者，加连翘、竹叶；便秘、口干、阴伤较甚者，加知母、何首乌、夜交藤；心烦不寐、彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、牡蛎重镇安神。
临证参考：本证重者水亏火炽，心肾不交，应合交泰丸滋阴清热为重点，佐以养心安神之品，其引火归元的肉桂用量宜轻，一般3克~6克，可以研末冲服；重镇安神的朱砂，只能暂时应用，不宜久服。本类方药宜文火久煎。
心胆气虚
证候：虚烦不眠，胆怯易惊，惶惶不可终日，心悸善太息，或面色不华，胸胁不适，呕恶，舌淡胖，脉细弱。
证候分析：本证因心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故虚烦不眠，胆怯易惊，惶惶不可终日，心悸不适；肝气不舒，善太息，胸胁不适；肝胃不和则呕恶；舌淡胖，脉细弱，均为气血不足的表现。
治法：益气镇惊、安神定志。
方药运用：安神定志汤（加减）。药用人参、茯苓、远志、酸枣仁、生龙齿、生牡蛎等。心肝血虚、惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归；胆虚不疏土、胸闷善太息；纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术。
临证参考：本证为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应慎用，以免腻脾。
阴虚火旺
证候：心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，腰酸梦遗，五心烦热，潮热颧红，盗汗口干，舌红少津、苔黄，脉细数。
证候分析：本证或素体阴虚，或肝郁化火，致阴虚火旺，火旺扰心，则心烦不寐、心悸不安。肝肾阴虚则头晕耳鸣，五心烦热，盗汗口干，舌红少津、苔黄，脉细数皆为虚热之象。
治法：滋阴降火、养心宁神。
方药运用：黄连阿胶汤（加减）。药用黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄等。若心火较重者，可加服交泰丸，重用黄连泻心火，用肉桂以引火归元，潜降浮上之火。还可选加龙骨、牡蛎、龟板、石决明、磁石等，以重镇安神。
瘀血阻络
由瘀血导致的失眠，在临床上确属少见，若肝郁气滞，气滞日久，会致络脉瘀阻；或气郁会致气虚，致气虚血瘀，脉络受阻，均可致心脉不畅，影响神安，导致不眠。
证候：心悸怔忡，心烦不眠，胸闷胸痛，四肢麻木，头晕头痛，舌质暗或有瘀点（瘀斑），脉虚涩或脉结代。
证候分析：本证之瘀，非撞伤之瘀，乃气滞日久或气虚，均可导致脉络瘀阻于心，则心神被扰而致心悸怔忡，脉络受阻，症见胸闷胸痛，或欲以手蹈其胸上，心脉瘀阻，心神不宁则心烦失眠，四肢麻木，头晕头痛。舌质暗或紫或有瘀点，脉虚涩或脉结代，均为络脉瘀阻之象。
治法：活血通络、宁心安神。
方药运用：血府逐瘀汤（加减）。药用当归、生地、赤芍、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳实、甘草等。胸痛甚者，可加郁金、元胡，以活血理气止痛；痰浊者，可加薤白、陈皮、半夏等；气滞者，选用枳壳、柴胡、香附、陈皮、青皮等之类；气虚者，加选黄芪、党参、太子参等药。
临证参考：本证系气滞或气虚日久，致脉络瘀阻，心神被扰而失眠。因此，本方寓行气于活血之中，以解气分郁结，行血分瘀滞，为气血兼顾之方。有化瘀不伤血，解郁不伤气之能，可以达到标本兼治之目的。
总结
失眠作为一类高发且常见的病证，对患者身心健康危害甚巨。在临床诊疗过程中，医生务必高度重视，秉持关爱、同情之心对待患者，以严谨的态度详细诊断，制定精细化的治疗方案，努力赢取患者的充分信任。