“分消走泄法”源流与证治
□毛德西
“分消走泄法”是温病非常重要的治法之一。其内涵有兵法“避实就虚”之理。《孙子兵法·虚实篇》中有“兵之形，避实而击虚”的文字记载，而其外延则囊括了上、中、下三焦湿温病的治法，即宣化法、运化法、渗利法。因此，对“分消走泄法”的探讨，就是对温病，尤其是湿病与湿温病治法的探讨。明确“分消走泄法”及其证治方药，对于常见病及疑难杂病的治疗非常有益。
“分消走泄法”源流
“分消走泄法”是温病治疗学上的一个分支，它的出现从文献上可以追溯到中医经典的源头。从广义上讲，其源于《黄帝内经》，方出东汉末年著名医学家张仲景，法于北齐，而明确提出者是清代著名温病学家叶天士。
《黄帝内经·素问·至真要大论》中有“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”的文字记载，这说明苦温可以燥湿，比如苍术、白术、陈皮、半夏等；淡渗可以利湿，比如茯苓、猪苓、泽泻等。而在《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中则有“味厚则泄，薄则通”的文字说明，这里所说的“薄则通”，是指药性轻薄，功效为流通气血。
仲景之方药
张仲景在《伤寒杂病论》中虽然没有明文提出“分消走泄法”，但在《金匮要略·痉湿暍病脉证》中却有类似于“分消走泄法”的方药，如治疗湿痹的麻黄加术汤等。
特别要提出的是苓桂术甘汤，这是经方中温阳化湿的代表方药。该方在经方中有着很重要的地位。据统计，在1万余例应用《伤寒论》经方中，苓桂术甘汤使用率为1178例，居第四位（前三位分别是五苓散、桂枝汤、小柴胡汤）。叶天士在《临证指南医案》湿病篇中几次提及该方，比如“仲景法，以轻剂宣通其阳。苓桂术甘汤”。又如“法以运中阳为要。苓桂术甘汤加薏仁、生姜”。叶天士将苓桂术甘汤列为“运中阳轻剂”，为后世医家治疗湿病提供了可借鉴的案例。
徐氏之治法
南北朝时北齐医学家徐之才著有《药对》一书，将药物的功用分为“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿”十类，其中“轻可去实，麻黄、葛根之属也”，即是“分消走泄法”的早期认识。这里的“轻”，包含两种含义：一指质地轻扬、气味轻薄的一类药物，此类药物多具升浮及透达的作用（如麻黄、桂枝等）；二指药物剂量轻，不可过煎和浓煎。
清代之发扬
清代温病大家叶天士在《温热论》中谈到外邪传至气分时提出“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”之观点。自此，从文献学角度来讲，已经明确提出了“分消走泄法”。
在清代山阳医派的创始人吴鞠通撰写的《温病条辨》中，有立三焦辨治法，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的观点，这里所说的“非轻不举”“非平不安”，可视为“轻可去实”的意思。轻者之代表方有银翘散、桑菊饮；平者之代表方有三仁汤等。
薛生白是继叶天士后的清代温病学家。他在《湿热条辨》中指出，湿热多由阳明、太阴两经表里相传。其中对三焦之湿热证辨析最为贴切，如第九条提出“湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、鲜稻叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味”的观点，这说明胃气不舒，宜用清热化湿轻扬之品，以宣通上焦阳气。
王孟英是晚清医家，学验俱丰，用药轻灵，提出“人身气贵流行，百病皆由愆滞”的观点，临证处方，善用轻灵之品，比如枇杷叶、薤白、厚朴等，其用药有“无论用补用清（泻），悉以运枢机，通经络为妙用”的特点，这里的“运枢机，通经络”，就是“轻可去实”之法。
综上所述，“轻可去实”之法被清代温病学家发挥得淋漓尽致。在他们的医案中，植物之叶、花、枝、皮、藤类药物，比比皆是。这类药物是对“轻可去实”法的应用与发挥。
“分消走泄法”病证
“分消走泄法”对应之病有明显的季节性，比如暑温、湿温、湿病等；对应之证是湿热证。湿温者，病名也；湿热者，证名也。前者多于长夏，后者四季皆有。
这里重点谈一谈湿热之邪。湿热之邪有显著的外部因素与内部因素。外部因素即感受非时之气，比如雾露雨气、潮湿地气所导致的伤害，主要是呼吸道的感染、皮肤的浸润。湿浊之邪由口鼻或皮肤而入，出现湿疹、皮肤瘙痒、鼻炎、支气管炎、肺炎等。内部因素以饮食因素为主，如嗜食甘肥油腻、生冷瓜果，主要伤及食管、胃、肠、膀胱等，出现痞满、呕吐、泻痢，比如食管炎、胃炎、肠炎、胆囊炎、肝炎、膀胱炎等。
湿乃重浊之邪，热乃熏蒸之气，一经感受，即如王孟英在《回春录·湿温》中提出“漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行”的观点。不管是外部因素还是内部因素，所导致的病机变化都与气机运行有关，而人体气机的运行则与肺、脾、肾三脏有着密切关联。当然，外部因素多由皮毛而入，再入肌肉、筋骨，即由肺至脾，再至肾；而内部因素多由脾胃开始，再入肺至肾。但不管外部因素还是内部因素，湿浊之邪所聚集的地方均以脾胃为主，旁及于肝，上及于肺，下及于肾，即盘踞中焦，上蒙下注，涉及肺肾。湿热聚集三焦形成的疾病，以肺、脾、肾三脏受病见证为多。
上焦之气，肺主之。湿热上犯，肺失清肃，发为咳嗽、寒热、痰饮等；横逆心包，发为神昏；上扰清阳，发眩晕、耳聋等。其病证集中在肺与心二经。
中焦之气，脾胃主之。湿热困脾胃，出现不饥不食、痞满、肿胀；熏蒸肝胆，发为黄疸、结石等。其病证集中在脾胃肝胆四经。
下焦之气，肾主之。湿热下注，肾失气化，则乱二便，出现淋证、癃闭、泄泻、痢疾；气机不利，大肠失于传导，出现便秘等。其病证集中在肾、膀胱、大肠等。
湿热久羁，津液为之凝滞，变为痰饮。由此派生出许多疑难怪病，比如震颤、癫痫等。湿生百病，痰生怪病，是临床实践的经验。
湿热证之舌苔必腻，舌质淡红，或略有暗红。而其脉象，正如《湿热条辨》中的“湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证现，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也”观点，叶天士则提出“脉来小弱而缓”的观点。总之，脉象滑而缓，或滑中带弦，或沉细较为常见。正如《濒湖脉学》中提出“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”之观点。
“分消走泄法”到了温病学家手里，扩大了应用范围。凡暑温、湿温、湿病等有湿证可察者，均可选用之。正如清代名医徐灵胎所提出的“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”，清代医家华岫云则提出“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱。是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等以渗泄之”的观点。
“分消走泄法”析义
前贤认为“湿得热而湿愈蒸，热得湿而热愈炽”。湿热互结“如油入面，难以分解”，治疗起来如“抽丝剥茧”，难以一蹴而就。凡带有湿性的病邪都不宜解除，因其黏腻，不宜汗之、下之、润之。这就是湿热病的“三禁”，汗之则神昏，下之则洞泄，润之则病深不解。唯有“分消走泄法”能解决。
“分消走泄法”就是使湿热之邪分解、外泄而消失。这里所说的外泄，与单纯的发汗、利尿、通便之法不同，它是通过药物的吸收来调节脏腑的“气化”功能的。只有充分发挥“气化”功能，因势利导，才能使湿热之邪排出体外。这种“气化”作用，既包括叶天士所说的“通阳不在温，而在利小便”，也包括升清降浊法等。
关于“分消走泄法”，温病学家还有诸多论述。如叶天士在《临证指南医案·湿病篇》用“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”来阐明湿病的治法，用药有生白术、薏苡仁、寒水石、桔梗、猪苓、泽泻、广皮白。“开上郁”用桔梗、广皮白；“佐中运”用生白术、薏苡仁；“利肠间”用猪苓、泽泻、寒水石。吴鞠通在《温病条辨·中焦湿温》中则提出“急开支河，俾湿去而利自止”的观点，急开支河者，五苓散加寒水石，温阳利水法也。温病学家认为，湿温病与湿病并非一味地清热利湿，还有轻可去实，包括“分消走泄法”。
“分消走泄法”方药
据笔者对《临证指南医案》暑病篇与湿病篇进行统计，其暑病病案54例，共计用药78种，其中前10味药物依次为杏仁、滑石、淡竹叶、陈皮、通草、橘红、连翘、知母、石膏、半夏；其次是薏苡仁、荷叶、金银花、郁金、黄芩、白蔻仁等。湿病病案53例，用药共计87种，其中前10味药物依次为茯苓、厚朴、白术、陈皮、滑石、薏苡仁、杏仁、半夏、猪苓、泽泻；其次为生姜、附子、连翘、藿香等。两者重复用药有4种，即陈皮、滑石、杏仁、半夏。这些药物基本上具备“分消走泄法”功效。
若从三焦分类，其大致规律如下。
基本方药。上焦湿热，重在开肺气。常用轻清辛味之品，比如杏仁、枇杷叶、桔梗、桑叶、薄荷叶、竹叶等。方如杏苏饮、桑杏汤、小陷胸汤、三仁汤等。这些方剂除小陷胸汤为经方外，其他三方都出自《温病条辨》。中焦湿热，重在运脾气。常用辛苦或芳香之品，如半夏、厚朴花、代代花、佛手（或花）、藿香、佩兰、稻谷芽、砂仁、石菖蒲、大麦芽。方如藿朴夏苓汤、藿香正气散、温胆汤，或不换金正气散等。这四首方剂虽然不是出于温病四大家之手，但却是治疗温病的常用方子。下焦湿热，重在通利膀胱。常用淡渗通络之品，如茯苓、猪苓、泽泻、滑石、白茅根、冬瓜皮、通草等。方如五苓散、宣通导浊汤等。其中五苓散是最常用的经方。据统计，在1万余首经方案例中，最常用经方依次为五苓散、桂枝汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤等，足见其在疏导下焦湿病中，占有突出地位。
“分消走泄法”的特点是“轻灵取胜”。“轻灵”不仅指药物气味与质地，还指药物剂量轻灵，更重要的是指药物的效能可以“以少胜多”，如同轻舟速行，灵活稳健。现代中医学家蒲辅周用药“极轻”，常谓“治病犹轻舟荡浆，着力不多，航运自速”“轻灵而不失轻泛”。他解释“轻灵”为“圆机活法，精简扼要，看似平常，恰到好处”，力求“轻灵中求纯正”。
通过复习温病学家对暑温、湿温病的证治规范，特别是他们的治法与用药，可以得出几点结论：其一，湿温病与湿病的发生均以脾胃为中心，涉及肺与肾（膀胱）；其二，湿温病与湿病的证候以湿热互结为主，蒙上流下；其三，湿温病与湿病的治疗用药以轻清、宣透为多，叶天士称为“分消走泄”法，其中不乏芳香与淡渗类方药。
（作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国首届百名中医药科普专家）