从方义解析看茯苓饮的使用技巧
□毛进军

   茯苓饮，即《外台秘要》所记载的茯苓饮。笔者结合临床实践，认为茯苓饮的应用不应仅限于治疗胃肠病，依据病机可用于辨治胃虚痰饮、津伤兼挟三焦气滞气逆的多种证候。为此，笔者对其进行了辨析、总结，具体内容如下。
茯苓饮方源
    《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。茯苓、人参、白术……分温三服，如人行八九里，进之。”《金匮要略》和《外台秘要》中关于茯苓饮的条文记载差不多，只是药量稍有差别。
方义和对应的核心病机
    茯苓饮方证脉证病机之关键在中焦，消水补津以通调三焦气机为重，所以应看成是理中法的扩展方，以理中汤（人参汤）为核心来理解。方中以生姜代干姜且量大，重点偏于消水。生姜既能温运中阳，又能降逆。人参补胃气、生津液。白术甘温，健胃气、消痰水、益津液，促进中焦健运，以助三焦气机升降调和。依据证机可灵活运用苍术、白术。白术味甘而缓和，以健胃、益气为主，并能止汗，适用于胃虚痰阻偏于虚证者。白术还有利尿、止汗、安胎之功效。苍术味辛而燥烈，以燥湿运脾为主，适用于湿盛内阻而偏于实证者，还有发汗解表、祛风湿之功效。方证有气满、痰水，气满忌甘缓，痰水宜速消，所以方中没有大枣和甘草。方证中痰水要气化为津液，并尽快消除，所以加茯苓不仅利水降逆气、开胸腑、除心下结气，还化水饮为津液。因痰饮停滞而阻滞三焦气机运行，有气机郁结，所以加枳实和陈皮：枳实苦微寒，行气宽中、消胀力强，先降而后升；陈皮辛苦温，健脾燥湿理气，祛痰力强，先升而后降。陈皮可理气祛痰，既可温胸中痞塞和胃肠道痞满，又可通阳明气滞，理气而不伤正。
    该方理中健胃、消痰水、补津液、通闭解结，即除三焦水气结滞。条文中的“心胸中”，应指上焦、中焦，即心胸中、膈下胃脘部及下焦。该方证机主在胃气虚，此胃气虚由虚寒和津虚两个病机所致，胃虚寒而中焦停痰宿水太过又逆于上焦，皆导致胃津伤，虚寒水气内停而气机郁滞。三焦水气津液代谢本该平衡，但因上焦、中焦虚寒和津虚并存，致使下焦气挟痰饮上逆，三焦皆失去平衡，出现胸腹部胀满。其间，还会出现心慌、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、咳嗽、大便微结等症状。
    笔者认为，此方证立于太阴痰水，兼挟阳明气结，有两个发展趋势：阳明热偏重会陷阳明里实，太阴水偏重会变厥阴寒热错杂痞证（寒热错杂泻心汤证）。
    茯苓饮证核心病机为：胃虚津伤，三焦气机郁结、水气（痰饮）上逆。治之扶正祛邪兼顾：健胃养津，通气降逆，消痰化饮，解表通里。该方据病机可辨治痰饮、痞满、胃痛、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、便秘、郁证、感冒、咳嗽、喘息、心悸、胸痹心痛等病证，不要将此方证仅局限于治疗胃肠病。
    该方证的舌象特征为：舌质暗或暗红，舌体淡胖或边有齿痕，舌苔黄白、中下部腻或水滑。脉象特征为：沉弦，尺沉有力，尺沉滑。平脉辨证要求据脉分析证机而执方，而双侧脉象一般是不同的，临证时要仔细辨析。
包含的经方方证
    《伤寒杂病论》中有不少健胃气、化痰饮、降逆气而通调三焦气机的重要方证，这些方证各有其主治证候，核心病机都有不同层次的气机郁滞、痰饮逆乱。而《外台秘要》中的茯苓饮方虽有六味药，但已包含了《伤寒杂病论》多个经方方证的方义，笔者分析、归纳的重要方证如下。
    理中汤去甘草方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》记载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”人参汤即理中汤，药物组成：人参、干姜、白术、甘草。六经归属：太阴病。病机：中虚（虚寒、津伤）痰饮内盛上逆。功效：温运中阳、散寒化饮、调理中焦气机。主治：胃痛、腹痛、痞满、泄泻、痰饮、胸痹、心痛等。
合方使用经验
    茯苓饮是消痰饮、通气机之方，可据证合方或加药辨治外感内伤诸多病证。笔者应用经验如下：
    合桂枝汤可兼调和营卫气；合小柴胡汤或小前胡汤可调和病机，和解表里，疏利三焦，补中养津，化饮降逆；合泻心汤（半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）可加强治疗痞满、胃痛、腹痛、泄泻、胸痹之功效；合真武汤可加强治水功效，可治疗心力衰竭等证；合半夏厚朴汤可加强祛除痰凝气滞作用，可辨治咳喘等。
    注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。
    （作者供职于驻马店市第四人民医院）