子宫内膜异位症合并不孕症的治疗策略
□李灿宇
女性无避孕，有性生活至少12个月而未孕为不孕症。不孕症包括原发性和继发性两类。既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发性不孕症；既往有过妊娠史，之后未避孕连续12个月未孕者为继发性不孕症。子宫内膜异位症就是子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位，简称内异症。研究发现，不孕症与子宫内膜异位症之间有着密切的关系。据统计，30%~50%的子宫内膜异位症患者合并不孕症，且不孕症女性患子宫内膜异位症的概率比正常女性高6倍~8倍。近年来，子宫内膜异位症与不孕症的关系受到广泛关注。
子宫内膜异位症引起不孕症的原因
从排卵、受精到受精卵着床、发育，子宫内膜异位症都会有影响，从而引起不孕症。
1.盆腔正常的解剖结构的破坏 部分子宫内膜异位症患者会出现盆腔粘连，影响排卵或影响精子、卵子的结合，从而导致不孕症的发生。
2.腹腔液性质的改变 子宫内膜异位症患者的腹腔内环境较正常女性差，会存在大量的炎症因子，这会对精子和受精卵等带来一定的影响，会吞噬精子和受精卵，对受精及胚胎着床的过程带来影响。
3.自身免疫反应 子宫内膜异位症患者会产生抗子宫内膜抗体，这种物质会干扰早期受精卵的输送；同时，腹腔内巨噬细胞不断增多，也会对卵细胞分裂等过程带来影响。
4.神经内分泌的改变 （1）子宫内膜异位症患者由于神经内分泌功能紊乱，卵泡发育不良，无LH（促黄体素）峰值形成，或其对LH反应不敏感，卵泡细胞无法排出，导致卵泡细胞出现黄素化。
（2）异位的子宫内膜可产生泌乳素等，形成高泌乳素血症，而高泌乳素血症对下丘脑产生的促性腺激素释放激素有抑制作用，干扰卵泡期卵巢旁分泌或自分泌卵泡调控系统，影响卵泡的生长及排卵，改变卵子的输送及黄体功能，导致不孕症。
（3）子宫内膜异位症最好发的部位为卵巢，种植生长在卵巢的子宫内膜导致卵巢功能紊乱，造成卵巢卵泡期泡膜细胞内缺乏促黄体素受体，LH受体浓度降低，使LH功能减弱，从而使激素的合成及排卵发生障碍，并导致黄体发育不全，影响受精卵着床。
临床治疗
子宫内膜异位症合并不孕症治疗的原则：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。子宫内膜异位症合并不孕症的治疗方式主要有手术、药物、辅助生殖技术。
1.手术治疗 目的主要是减轻并控制疼痛、减少并消除病灶，恢复盆腔正常的解剖结构及改善相关生育障碍，减少及防止复发。
腹腔镜手术是子宫内膜异位症合并不孕症患者的首选手术方式。在腹腔镜下，可以清晰地观察患者的病灶，减少遗漏病灶的情况，能够将其清除得更加彻底，提升治疗效果。而对于具有生育要求的患者来说，在手术进行的同时将会为患者进行输卵管通液术，减少输卵管粘连的情况，还原输卵管和卵巢的位置，提升术后妊娠率，对患者的伤害较小，术后恢复快，治疗后妊娠率较高，复发率较低。生育指数评分（EFI：主要用于预测子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠率越高）可作为术后妊娠的保护性因素；年龄≥35岁、术后未规范用药、术后未接受辅助生殖技术是术后妊娠的危险性因素。单纯腹腔镜手术难以完全恢复患者的生育率，并且手术会影响卵巢的储备功能。腹腔镜手术后规范用药、联合应用辅助生殖技术可以提高子宫内膜异位症合并不孕症患者的妊娠率。
2.子宫内膜异位症合并不孕症的手术（腹腔镜）治疗联合药物治疗
（1）术后联合GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂） 腹腔镜手术后联合促性腺激素释放激素激动剂可以改善输卵管的顺应性、提高卵泡及胚胎的质量、降低腹膜旁分泌活性、提高子宫内膜容受性，从而提高患者的妊娠成功率，降低不良妊娠结局发生率。建议方案：Ⅰ期~Ⅱ期的子宫内膜异位症合并不孕症患者，术后使用GnRH-a的时间为1个月~2个月；Ⅲ期~Ⅳ期子宫内膜异位症合并不孕症患者，术后使用GnRH-a的时间为3个月~6个月。
（2）孕激素 通过宫腹腔镜联合探查手术对输卵管整形，恢复解剖结构，消除或减少盆腔异位病灶，术后联合孕激素（比如地诺孕素、屈螺酮炔雌醇片等）药物治疗可有效改善临床症状，有较高的自然妊娠率，且不良反应发生率低。
（3）避孕药 口服避孕药的主要作用原理为抑制性腺分泌激素，阻止异位内膜增生，从而达到使病灶萎缩、缓解病情的目的。对于进行腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症合并不孕症患者来说，在其术后应口服避孕药，能明显改善治疗效果，不仅能提高患者的妊娠率，同时也能减低复发率，因此值得临床加以推广应用。
3.辅助生殖技术
对配子、胚胎或基因物质进行体内外系统操作获得新生命的技术，包括人工授精、体外受精胚胎移植及其衍生技术。临床研究证明，辅助生殖技术能有效改善子宫内膜异位症患者的妊娠结局。
（1）促排卵治疗：对于轻度子宫内膜异位症合并不孕症患者，腹腔镜手术后及时促排卵治疗能改善卵泡质量及黄体功能并有效提高妊娠率，降低流产率。（2）宫腔内受精（IUI）：IUI作为不孕症治疗方法之一，在子宫内膜异位症合并不孕症的治疗中也起到一定作用。（3）试管婴儿胚胎移植（IVF-ET）：中度、重度子宫内膜异位症患者期待妊娠率较低，建议先手术治疗；重度子宫内膜异位症、高龄不孕症患者及输卵管不通者，首选IVF-ET。
（作者供职于河南省妇幼保健院）