脱细胞异体真皮填充矫治面部凹陷
□丁 暄 王喜梅 闫成祥
2016年1月~2019年1月，我们对收治的25名面部凹陷患者进行手术治疗，均采用脱细胞异体真皮填充重建面部轮廓，并观察治疗效果，结果所有患者的切口均一期愈合。随访6个月~3年，患者外观自然，无填充物下垂及填充不足现象，面部凹陷明显改善，填充组织无排异、吸收等并发症，效果满意。基于此，我们认为，脱细胞异体真皮具有成活率高、填充自然、手术简单等优点，可作为矫治面部凹陷的理想填充材料。
临床上常见的面部凹陷大多为先天性疾病、外伤或手术等导致的局部凹陷性软组织缺损，凹陷程度不同，修复方法就不同。整形外科手术的主要目的是通过组织填充让患者恢复和谐对称的外观，通常采用自体组织或人工材料填充重建面部轮廓。我们把脱细胞异体真皮作为填充材料，对25名面部凹陷患者进行手术矫正，现在就治疗效果进行评估。
手术方法
25名面部凹陷患者（男11名，女14名），其中进行性半侧颜面萎缩14名，第一、第二鳃弓综合征3名，外伤性面部凹陷2名，血管瘤术后继发畸形2名，另外4名患者单侧唇裂术后继发鼻基底凹陷；年龄17岁~31岁，平均年龄24.1岁；病程3个月~25年，平均病程13.4年。所有患者均病情稳定，无外院治疗史。
我们对这些患者均采用脱细胞异体真皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司），将其作为填充材料进行局部凹陷修复，脱细胞异体真皮的规格为6平方厘米~30平方厘米，并且根据凹陷部位、凹陷面积和深度进行适当修剪，局部单层、双层或多层填充。
术前检查及设计：在患者入院后，我们详细询问其发病原因、发病年龄、病情演变及有无药物过敏史等，并完善体格检查，评估患者的面部凹陷区皮肤有无破溃、感染，排除手术禁忌证，测量局部凹陷范围，初步评估填充组织大小，根据面部软组织缺损程度选择一块或多块脱细胞异体真皮进行局部填充。
术中操作：对所有患者均进行局部浸润麻醉。局部麻醉药的配制方法：1%利多卡因+1∶20万单位盐酸肾上腺素混合液。术前用亚甲蓝标记面部凹陷位置、形状、大小，选取耳前、下颌下缘、下睑缘、发际线等相对隐蔽的部位或凹陷边缘设计手术切口，组织剪锐性分离皮下或瘢痕粘连处，剥离出与凹陷相当的皮下腔隙，用纱布填塞压迫止血。
根据术前面部凹陷区软组织缺损情况，修剪脱细胞异体真皮，修剪出合适的大小、形状。对轻度面部凹陷的区域，用脱细胞异体真皮单层或双层填充；对面部凹陷较深的部位，把脱细胞异体真皮多层叠加，使其具有一定厚度，用5~0可吸收线缝合固定四周塑形；将修剪后大小、形状、厚度合适的脱细胞异体真皮块平铺于剥离好的皮下腔隙，各个角分别用3~0直针带线穿刺牵引，从对应点皮下穿出后用油纱铆钉固定于皮面邻近切口处，用可吸收线将脱细胞异体真皮块与皮下深层组织缝合固定，防止移位，在填塞过程中要避免边缘卷曲，以免遗留腔隙，并使局部光滑平整。用可吸收线分层缝合切口，在术区要适当加压包扎，面部用弹力套进行外固定。
术后护理：围手术期常规应用抗生素预防感染，应用活血化瘀、改善微循环药物，避免做夸张表情、咀嚼坚硬的食物，避免剧烈运动，术后7天拆线，油纱铆钉及固定牵引线在术后10天~12天拆除。
典型病例
病例1：某女，26岁，以“颏部血管瘤切除术后瘢痕并发凹陷15年”为主诉入院，病情稳定无进展。查体：颏部凹陷畸形，范围约2厘米×4厘米，凹陷深度约0.5厘米，局部皮肤、皮下菲薄，皮肤弹性差，凹陷区域内可见色素沉着及不规则瘢痕。术前用亚甲蓝梭形标记瘢痕凹陷最深处，以此为手术入路，切开皮肤，可见皮下脂肪缺失，肌层结构紊乱，于深部探及血管瘤根部并给予缝扎处理，充分剥离皮下；根据缺损形状对脱细胞异体真皮进行适当修剪，取其中一块折叠缝合塑形后填充于凹陷最深处，用可吸收线缝合固定于肌肉；再取一块脱细胞异体真皮，单层平铺覆盖，边缘以3~0直针带线缝合做牵引，于凹陷处对应点皮下穿出，牵引线包裹油纱卷于皮肤打结固定，缝合切口。术后7个月随访，填充组织未见明显吸收，局部质地、感觉较对侧差异不明显，颏部凹陷畸形完全矫正。
病例2：某男，19岁，以“右侧面部发育不良19年”为主诉入院，被诊断为右侧颜面萎缩，病情稳定2年以上。查体：双侧面部不对称，右颞部、下颌、颏部软组织萎缩、凹陷畸形，右面部较对侧短小，右颞部、下颌、颏部均较对侧低平、凹陷，颏部可见“军刀痕”，局部皮肤异常菲薄，弹性差，右侧下颌中段至下唇正中呈贴骨状，鼻尖、鼻中隔、人中、唇珠右偏。术中，对患者进行右颞部、右下颌及颏部脱细胞异体真皮填充，术前标记患侧面部萎缩范围，其中右颞部用双层、右下颌及颏部用3层脱细胞异体真皮（面积约60平方厘米）填充塑形。以右下颌下缘及发际缘为手术切口入路，矫正凹陷畸形。术后1年，患者来到医院进行复查。复查结果：脱细胞异体真皮块仅少量吸收，局部质地、感觉较对侧无明显差异，无排异、移位等并发症，局部瘢痕不明显，且填充组织轮廓无显现，右颞部、右下颌凹陷明显改善，颏部凹陷消失，双侧面部基本对称。
结果
25名患者的切口均一期愈合，无排异、吸收、移位等并发症。术后随访6个月~3年，25名患者均实现了凹陷区到正常区的自然过渡，面部表情自然。填充部位轮廓感不明显，局部未触及明显异物。
临床分析
面部凹陷或软组织缺损畸形多是进行性半侧颜面萎缩，第一、第二鳃弓综合征，唇裂术后继发唇鼻畸形，外伤，肿瘤以及衰老导致的生理性凹陷。此类疾病在临床上较为多见，引起的缺陷会显著影响患者的生活质量。因此，矫治面部凹陷、恢复面部对称，对于达到预期的功能和美学效果非常重要。
大量临床研究讨论了矫治面部凹陷的轮廓重建手术。自体脂肪颗粒游离移植填充面部凹陷是临床上应用较多的手术方法。脂肪被认为是一种理想的软组织填充物，因为它来源丰富、容易获取、价格便宜、具有良好的组织相容性，可反复获得，且供体部位的发病率低。然而，由于脂肪液化、术区凹凸不平、形成硬结、吸收率高、治疗的不可预测性，脂肪填充通常需要多次进行，才可获得准确的软组织体积和良好的效果，不仅增加手术次数、治疗时间及感染风险，还容易降低患者对手术的信心。其他手术方式，如真皮脂肪移植、显微外科游离组织瓣移植、带血管蒂组织移植及生物填充材料（如膨体聚四氟乙烯、硅胶）等的应用也取得了一定成功，但皮瓣移植手术要求高、难度大，存在供区瘢痕明显、皮瓣移位、下垂等并发症，且移植物存活率不一，术后护理复杂；使用膨体聚四氟乙烯、硅胶等人工材料进行面部填充后，大量胶原纤维增生，形成对填充物的包裹，术后轮廓感明显，局部僵硬，容易发生假体移位、炎症反应、包膜形成、手感差及长期置入后的安全性问题等。
使用脱细胞异体真皮填充面部凹陷则可以较好地避免上述问题的发生。脱细胞异体真皮成功应用于烧伤创面的修复，它是由新鲜的人体尸体皮肤通过组织工程学技术产生的，在不改变细胞外基质结构和基底膜复合物的情况下，去除表皮和真皮细胞。研究表明，移植的脱细胞异体真皮将避免免疫排斥反应，并支持成纤维细胞浸润、新生血管化和上皮化，能够较好地促进缺损组织再生及修复。1998年，脱细胞异体真皮被首次用于矫治面部凹陷，因其主要成分包括胶原、弹性蛋白、非胶原蛋白、蛋白多糖及糖胶多糖，保留着细胞外基质的三维空间结构，稳定性好，几乎不被吸收并增加了皮下组织的厚度，使填充局部形态更加自然柔和，面部曲线更加流畅。
用脱细胞异体真皮作为填充材料重建面部轮廓，术者在术前需要确保面部凹陷部位皮肤完好无损，局部无感染、破溃等，以降低感染风险；充分评估测量面部凹陷或软组织缺损区域范围，根据测量结果修剪脱细胞异体真皮，修剪出合适的大小、形状，根据凹陷深度适当重叠增加填充厚度，用可吸收线缝合四周塑形，防止术后移动变形；术中注意无菌操作原则，需要充分剥离皮下或瘢痕粘连处，形成与凹陷相当的皮下隧道，将缝合固定好的脱细胞异体真皮块平铺于隧道内，并使用牵引线从凹陷区对应点皮下穿出，包裹油纱卷打结固定于皮肤，防止下垂、移位等。填充时要仔细检查，防止发生局部卷曲，以免凹陷区未能完全覆盖，遗留腔隙，影响术后填充效果。术后对患者进行局部加压包扎，密切观察局部有无明显红肿、疼痛、分泌物及硬结等，避免按摩、做夸张表情等。
我们对这25名患者随访6个月~3年，他们均无排异、外露、感染、移位、吸收等并发症，局部手感逼真，表情自然，无明显轮廓感，面部凹陷基本矫正，面部轮廓明显改善，术区凹陷复发率低，远期效果满意。
脱细胞异体真皮作为一种新型的组织工程学材料，目前已经广泛应用于烧伤创面的覆盖、口腔颌面软组织缺损的修复、肛瘘的修复，以及乳腺外科、泌尿外科等领域，具有良好的组织相容性、安全无排异、可塑性高、质地柔软逼真、吸收率极低等优点。脱细胞异体真皮作为填充材料，为面部凹陷患者提供了一种有效的治疗手段，且患者术后恢复快，术区复发率低，远期效果确切，值得在临床上推广。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）