心血管病并发焦虑、抑郁的药物治疗
□高 路  王 铮

心血管病患者是焦虑、抑郁等精神疾病高危人群。大量流行病学研究证实，焦虑、抑郁显著影响心血管病患者的病程、临床表现和心血管不良事件的再发，导致患者的社会功能减退，整体生活质量下降，同时增加家庭和社会负担。此外，治疗焦虑、抑郁的药物，因为不良反应可能导致心血管病的发生风险增加，或因为与其他药物的相互作用而导致心血管不良事件。
    因此，对心血管医生而言，要明确焦虑、抑郁对心血管病患者临床终点的影响并且选择合适的药物治疗，使所选药物既不至于潜在地影响患者的心血管系统，又能有效地控制焦虑、抑郁。

心血管病并发焦虑、抑郁的一线用药

选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）
    SSRIs是当今治疗焦虑、抑郁的一线用药，一般2周以上起效。研究认为，该类药物用于心血管病患者相对安全。
    适应证：各种类型和各种不同程度的抑郁、焦虑、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。
    用法：SSRIs的镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力，可晚上服用。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱的患者从1/4量开始，每5天~7天缓慢加量至最低有效剂量。
    苯二氮䓬类（BDZ）
    用于焦虑和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。按半衰期，大致可分为长半衰期药物和短半衰期药物两类。常用的长半衰期药物有地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、氯硝西泮（氯硝安定）等；常用的短半衰期药物有劳拉西泮（罗拉、佳普乐）、阿普唑仑（佳静安定）、咪达唑仑（力月西、多美康）、奥沙西泮（优菲）等。长半衰期药物更适用于伴有失眠的情况，睡前用药；由于有一定成瘾性，现在临床上一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独用来控制慢性焦虑。
    注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。唑吡坦（思诺思，10毫克）和佐匹克隆（右佐匹克隆，3毫克）是在BDZ的基础上开发的新型助眠药物，肌松作用和成瘾性相对较轻。特点是对入睡困难者效果好，晨起没有“宿醉效应”。但是，相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒，没有抗焦虑作用。
    复合制剂——氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）
    该药是复合制剂，含有神经松弛剂（每片含氟哌噻吨10毫克）和抗抑郁剂（每片含美利曲辛10毫克），其中美利曲辛的含量为单用剂量的1/10~1/5，降低了药物的副作用，并协同调整中枢神经系统功能，发挥抗抑郁、抗焦虑和调节兴奋性的作用。
    适应证：轻中度焦虑、轻中度抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
    用法：成人通常每天2片，早晨及中午各1片；病情严重的患者早晨剂量可加至2片。老年患者早晨服用1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。失眠或严重焦躁不安患者，建议在急性期加服镇静剂。

心血管病并发焦虑、抑郁的二线用药

5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）
    代表药物曲唑酮（50毫克/天~100毫克/天）。
    曲唑酮主要用于有轻中度抑郁或焦虑并发失眠的患者。由于该类药物可引起体位性低血压，建议夜间使用。
    5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）
    代表药物文拉法辛（75毫克/天~225毫克/天）。临床常用药：怡诺思75毫克，博乐欣75毫克（国产）；度洛西汀（60毫克/天~120毫克/天），欣百达60毫克（进口），度洛西汀（江苏，20毫克）。SNRIs类药物有升高血压的风险。正在接受抗高血压治疗的患者如果服用该药，应该密切监测血压。
    NE和特异性5-HT受体拮抗剂（NaSSA）
    代表药物米氮平（15毫克/天~45毫克/天）。临床常用药：米尔宁15毫克，米氮平20毫克（无锡）。
    NaSSA类药物有促进食欲、增加体重和引起糖代谢紊乱的风险，临床上使用时应咨询精神科医生意见，并加强监测。
    多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRI/NARI）
    代表药物丁螺环酮、坦度螺酮，主要作用为抗焦虑，可用于心血管疾病并发焦虑的患者。

褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂

 

阿戈美拉汀（25毫克/天~50毫克/天）是一种褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂，是一种新型抗抑郁药物。
    阿戈美拉汀通过激活褪黑素受体1A和1B（MT1和MT2），以及拮抗5-HT2C受体，在发挥抗抑郁作用的同时可以调节生物节律，改善抑郁症患者的睡眠障碍。
    目前，阿戈美拉汀已被推荐作为治疗伴有睡眠障碍抑郁症患者的一线治疗药物。要注意的是，乙肝病毒携带者、乙肝患者、丙肝病毒携带者、丙肝患者、肝功能损害患者或者转氨酶升高超过正常上限患者禁用。

药物治疗的注意事项

因为副作用多，药物相互作用复杂，目前已不建议三环类和四环类抗抑郁药用于心血管病患者。
    1.需要密切关注抗焦虑、抗抑郁药物的心脏安全性。
    心率减慢：SSRIs通过激动5-HT3受体抑制多巴胺释放，进而抑制β1受体；同时通过抑制CYP2D6酶的活性，增加β受体阻滞剂血药浓度。
    QT间期延长（心电图上Q波和T波之间的时间超过正常值范围）：西酞普兰/艾司西酞普兰可呈剂量依赖性地延长QT间期，文拉法辛通过阻断Na+通道效应，延长复极化时间。
    2.需要密切关注其与心血管病药物之间的相互作用。
    舍曲林、西酞普兰/艾司西酞普兰、文拉法辛轻度抑制CYP2D6酶的活性，帕罗西汀、氟西汀重度影响CYP2D6酶的活性。因此，经CYP2D6酶代谢的心血管药物（如β受体阻滞剂、钙拮抗剂）合用SSRIs/SNRIs时需要减少用量，并且密切观察患者的心率和血压。
    低钠血症：SSRI可以直接抑制抗利尿激素的分泌，导致多饮多尿和低钠血症。
    出血：增加华法林出血风险的药物依次为氟西汀/氟伏沙明、帕罗西汀、文拉法辛/度洛西汀/米氮平、舍曲林/西酞普兰，长期联合使用非甾体抗炎药物亦会增加出血风险。
    对血压的影响：帕罗西汀和度洛西汀可升高患者的血压，而曲唑酮可降低患者的血压，因此联用降压药物时要注意观察患者血压的变化。
    对血糖的影响：氟伏沙明、舍曲林可降低血糖，而米氮平由于会增大食欲可升高血糖，因此糖尿病患者应用上述药物时，要注意血糖水平的变化。
    3.使用抗抑郁药物治疗时，如果足量治疗6周~8周无效，应重新评估病情。若考虑换药，要先考虑作用机制不同的药物。
    4.治疗持续时间一般在3个月以上，症状完全缓解1个月，考虑减药。具体治疗，需要根据患者的具体病情决定后续康复措施和药物，并且治疗时程要足够，减少复发。
    5.加强随访，建议在患者就诊后1周~2周电话随访一次。随访内容包括药物治疗效果、药物的副作用、患者是否停药和QT间期。
    综上所述，心血管病患者是发生焦虑、抑郁的高危人群。而一旦并发焦虑、抑郁，心血管疾病患者的预后将会受到严重影响。及早对焦虑、抑郁进行正确识别，选择安全有效的药物是治疗心血管病患者并发焦虑、抑郁的重要手段。

（主审：张彦周；作者供职于郑州大学第一附属医院）