浅谈《中医内科学》的学习方法
□韦绪性

   思路就是思考某一问题时思维活动进展的线路或轨迹。方法犹如途径，得其门径，才能登堂入室，方法学对任何一门学科都不可缺少。《中医内科学》是中医专业的主要课程，也是临床各学科的基础，在中医学中占有非常重要的地位，因而厘清学习《中医内科学》的思路与方法，对充分调动学生学习的主观能动性，提高分析问题和解决问题的能力，是至关重要的。针对本课程系统理论学习、课间见习和毕业实习3个阶段的实际，学习《中医内科学》的思路与方法，一般要掌握以下几个方面。

夯实根基  学以致用

   在一些中医专业毕业生中，不乏学难致用之说，感叹临床所见往往和教材对不上号，或者一旦进入临床实习便手忙脚乱，无从下手。究其原因，除了他们刚接触临床，还未形成系统的中医内科临床思维能力外，与中医“根基”不牢不无关系。《中医内科学》是一门实践性很强的临床学科，理论是实践的指导，在理论学习阶段，要紧密联系经典著作，如《中医学基础》《中医诊断学》等基础学科的理论知识，夯实基础。否则，业医不懂脏腑经络，开口就会出错，或诊断学基础不牢固，面对复杂的临床表现无从诊察、辨证，或方药学知识匮乏，而选方遣药茫然。同时，中医学生要熟练掌握每一种疾病的病因病机要点、诊断依据、辨证论治原则、各证型的证候特征与代表方剂。此外，中医学生还应充分利用系统理论学习阶段的临床重点病例示教和临床见习的机会，增加感性认识，了解疾病诊治的过程和方法，理论知识与临床实践相结合，为实习阶段的学习打下良好基础。

厘清定义  诊断之要

   《中医内科学》是运用中医理论阐述内科病证的一门临床学科，对病证的学习，应以各个病证的定义为纲。病证的定义高度概括了该病证特有的、区别于其他病证的病因、病机和临床特征等。厘清病证的定义，对学习该病证具有提纲挈领的作用。
    中医内科病证的命名原则主要是以临床症状和体征来命名，以病因、病机、病理产物、病位、主要症状等方面为命名依据。病名的定义非常严格，只有厘清定义的科学内涵，才能对疾病做出正确诊断。尤其需要指出，在临床上或文献中，常常可以看到将“泄泻”与西医学的“腹泻”混同现象，要知西医学的“腹泻”包括脓血便，而中医学将脓血便归属于痢疾的范畴。“积聚”是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证，其“结块”为诊断本病的着眼点。因“积”为有形，固定不移；“聚”为无形，聚散无常。“积”与“聚”合称时，只能是“结块”，而不是“痞块”“积块”。有一些学生对“虚劳”各证型之“虚”，常常难以和五脏之“虚”相鉴别，这也是不明定义之原因，“虚劳”是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰、久虚不复成劳为主要病机，其中久虚不复，由虚成劳系诊断本病的关键，多见于慢性虚弱性疾病的严重阶段。

辨证论治  通常达变

   辨证和论治是诊治疾病不可分割的两部分，其既是理法方药在临床上的具体运用，又是中医内科临床必须遵循的基本原则。因此，在学习中医内科知识时，不仅要掌握每个病证的辨证要点、治疗原则和治法，还要熟练掌握每个病证各证型的证候与病机特点，以及治法、方药的运用，使理、法、方、药环环相扣，以提高辨证论治的准确性与灵活性，做到通常达变。
    所谓“通常”，即要善于把握辨证论治的基本规律，从而执简驭繁。如对各证型证候的学习，由于《中医内科学》涉及证型多达200余个，单纯依靠死记硬背很难掌握，这就需要从病证的分型规律入手。《中医内科学》所叙述病证以内伤杂病为主，其分型规律则多以脏腑辨证为依据，故掌握脏腑辨证的基本证候和内科病证中该证型的证候特点，即可化难为易。以脾气虚弱证为例，不论任何病证中的该证型，其必须具备脏腑辨证中的面色萎黄、少气懒言、肢体倦怠、便溏、舌质淡、脉濡弱等基本证候，再加上内科病证中该证型的证候特点即为该证型证候的全部。
    所谓“达变”，即要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》）。中医内科病证往往复杂多变，或多个病证，病机同时并存，或涉及多个脏腑经络，“证”的可变性，就决定了辨证论治的灵活性。因此，要对具体病情做出具体的分析，根据实际病情进行具体治疗，比如标本兼顾，同病异治，异病同治，因时、因地、因人制宜等。

纵横比较  辨析异同

   运用比较、归纳的学习方法，对相关内容进行纵向、横向比较，不仅有利于掌握病证之间的区别与联系，使疑似问题得到解决，心中豁然开朗，并能使所学知识条理化。如能持之以恒，对提高归纳、总结问题的能力大有裨益。在纵向方面，每学完一个病证后，都要自觉地进行归纳总结，尤其要注意比较同一病证中不同证型间的异同，比如外感泄泻，多以表证兼湿为共性，应进一步比较寒湿、湿热、暑湿之异同；感冒中的风寒感冒证与风热感冒证病因、临床表现的异同要进行比较。在横向方面，需要比较、归纳的内容较多，可从类病机、类病位、类病证、类证候、类治法、类方药等方面比较、总结其异同。如同为饮食停滞证，可分别见于呕吐、泄泻、腹痛等病证，其病机特点却不完全相同。呕吐为食积胃脘，胃气上逆；泄泻为食滞肠胃，脾胃纳化失司，清浊不分；腹痛为食滞胃肠，腑气壅滞，不通则痛。对于相似的病证，如中风与厥证，吐血与咯血，眩晕与中风，尿血与血淋等，要比较其异同。在类治法方面，如湿热泄泻治宜清热利湿，含“利小便以实大便”之义；而湿热痢疾治宜清热化湿解毒，调气行血导滞，禁利小便。在类方药方面，如心悸、不寐、郁证、血证都有心脾两虚证，治疗均用归脾汤，归脾汤在血证中运用得尤为广泛等。如此比较、归纳，就能将前后的学习内容融会贯通，从而辨析异同，把握规律，并且便于记忆，加深理解。

重视临床  培养能力

   学习《中医内科学》最好的方法是理论联系实际，即所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。要遵循“早临床，多临床”的原则，合理安排课间见习与毕业实习。充分利用系统理论学习阶段的临床重点病例示教和临床见习的机会，增加感性认识，了解中医内科疾病诊治的过程和方法，理论知识与临床实践相结合，为毕业实习阶段的学习打下良好基础。毕业实习是《中医内科学》的重要学习阶段。通过临床实习，巩固和加深理解已学到的理论知识，奠定良好的中医内科临床基本功。所谓中医内科临床基本功包括四诊运用、辨证分析、立法处方、病案书写，这是培养中医临床思维方法的重要环节。临床思维方法就是以中医基本理论为指导，运用四诊收集临床资料，并加以处理。对于临床资料的处理，既要遵照逻辑思维的规则进行分析、综合、判断、推理，又要遵循理、法、方、药完整统一的原则，得出中医的临床诊断，并据证立法，依法组方，设计出合理的治疗方案。经过实践、认识、再实践、再认识的过程，理论学习和实践学习的循环往复，从而不断提高中医内科的理论水平和处理常见病、多发病的能力。
    “熟读王叔和，不如临证多”。临床实践是中医学术赖以生存和发展的“土壤”，作为一名即将走向中医临床的中医学生，不仅要有扎实的中医内科理论功底和灵活运用中医辨证思维的能力，还要在将来的临床实践中勤学苦练，不断学习与总结，注重理论与实践相结合，注重能力的培养，把中医的精髓贯穿于临床之中，在继承中不断发展，有所创新，成为实践能力强、发展潜力大的中医人才，这是新一代中医人的光荣使命。
    （作者为河南中医药大学客座教授、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）