换个思路治疗癌痛
□谢广伦  文/图

这名患者肺癌多发性骨转移，胸痛，已经口服大剂量阿片类止痛药（每12小时服用奥施康定80毫克，相当于每天应用吗啡320毫克），控制效果不好，仍然白天痛得影响活动，晚上痛得影响睡眠，有时候甚至整夜只能坐着睡觉。不但如此，由于大剂量阿片类止痛药的应用，患者还并发严重便秘，四五天才能用开塞露解一次大便。由于疼痛和药物不良反应，患者的胃口也非常差，时不时恶心。用患者的话说，就是：“睡，睡不着；吃，吃不下；躺，躺不平；走，走不动；拉，拉不出。”患者的生活质量严重低下，痛苦不堪。
    根据患者目前的情况，考虑患者是难治性疼痛，已经产生大剂量阿片类止痛药耐受（可以理解为耐药，但又与实际上的耐药不一样）。对于这种患者，如果继续增加止痛药的剂量，虽然可能会有止痛效果，但是会并发便秘和胃肠道不良反应，会导致生活质量不高；最好的方法，就是采用鞘内镇痛的方式。
    就相关治疗方案，我对患者和家属做了讲解。
    “谢主任，什么是鞘内镇痛？”患者问。
    “我们经常用到的阿片类止痛药，有一个特点，就是到达大脑中枢神经系统后才能起到止痛作用，因此又叫中枢性止痛药。但是，我们口服300毫克吗啡的时候，由于胃肠道吸收能力有限，最多只能吸收1/3左右（大约100毫克）到身体的血液里面。然后，这1/3的药物随着血液的流动到达全身，最后到达大脑、起到止痛作用的约1/100，也就是1毫克左右。说白了，吃了300毫克药物，只有1毫克能起到止痛效果，剩下的299毫克，要么没有被吸收，要么和外周的受体结合，产生的不是镇痛作用，而是恶心、呕吐、便秘等不良反应。”
    我拿出一张图（图1）让患者看并进行讲解。
    “这就相当于你想从山区运送300吨水果到大城市，但由于路途远、时间长、环节多，结果途中很多水果腐烂了，然后中间商又克扣得厉害，最后你千辛万苦地到达大城市的时候，就只剩1吨好水果了。不但浪费严重，而且腐烂的水果和中间商的不良行为还会带来一系列后果。你口服吗啡等止痛药，产生不良反应，和这个基本上是类似的。”
    “而鞘内镇痛，就是在身体腰椎管的蛛网膜下腔植入一个输液港，把输液港的注射座放到患者的腹部皮下。蛛网膜下腔和大脑之间有脑脊液，是相通的。当需要止痛的时候，从皮下这个注射座直接给予1毫克吗啡，这1毫克吗啡就可以通过脑脊液直接到达大脑中枢神经系统，起到止痛作用，达到相当于原来口服300毫克吗啡的止痛效果，不但药物剂量少，起效快，同时恶心、呕吐、便秘等不良反应也会明显减轻，甚至消失。这就相当于从水果批发产地到北京有专门的高铁，这样运输效率高，速度快，减少了损耗，水果还新鲜。”
    “我明白了，谢主任，这植入一个鞘内镇痛装置（图2），就和‘产地直达，不让中间商赚差价’是一个道理，是吧？”患者很快就明白过来了。
    “对，就是这样！”
    患者明白这个道理后，很快接受治疗方案并办理住院手续。我们对患者实施了手术，术后效果不错：原来用300毫克吗啡都控制不了的疼痛，现在每天使用不到3毫克的吗啡就可以控制住了，而且患者的便秘症状大大减轻，胃口也明显改善，能吃、能睡、能拉，还能下床走路。患者的脸上露出了久违的笑容。

 （作者供职于河南省肿瘤医院）